Spondyloartropatie

 

Jacek Szechiński

Halina Garwolińska

Krystyna Bernacka

 

Definicja

Jest to grupa chorób charakteryzująca się przewlekłymi zmianami zapalnymi i niezapalnymi kręgosłupa i stawów obwodowych. Spondyloartropatie seronegatywne utożsamiane są z reaktywnymi  zapaleniami  stawów. Określane są jako seronegatywne, ze względu na nieobecność w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Nazywane są także chorobami z kręgu HLA B 27 z uwagi na dominującą rolę tego antygenu zgodności tkankowej w etiopatogenezie tej grupy chorób.

Reaktywne zapalenia stawów charakteryzują się nieropnym zapaleniem błony maziowej jednego lub wielu stawów, najczęściej asymetrycznym kończyn dolnych, występującym po przebytej infekcji przewodu pokarmowego, moczowo-płciowego lub oddechowego. Spondyloartropatie niezapalne związane są głównie ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa i przebiegają jako zespoły bólowe.

Niezbędna do rozpoznania jest obecność 1 kryterium dużego + 1 kryterium małego. Czułość rozpoznania jest określana na 87%, specyficzność na 87%.

Tab. 1. Kryteria diagnostyczne seronegatywnych spondyloartropatii (kryteria proponowane przez Amora i wsp. z 1990 r.)

Lp.

Objawy kliniczne obecne lub przebyte

Pkt.

1.

Ból okolicy lędźwiowej i grzbietowej występujący w nocy i/lub sztywność poranna tych okolic.

1

2.

Asymetryczne zapalenie stawów.

2

3.

Ból pośladków (jeśli jest naprzemienny).

1(2)

4.

Dactylitis (zapalenie palców).

2

5.

Ból pięty lub inna dobrze zdefiniowana entezopatia.

2

6.

Ostre zapalenie przedniej naczyniówki.

2

7.

Ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów.

1

8.

Ostra biegunka na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów.

1

9.

Łuszczyca lub balanitis, lub zapalna choroba jelit.

2

10.

10. Zmiany radiologiczne. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych 2 stopnia, jeśli jest obustronne, 3 stopnia, jeśli jest jednostronne.

2

11.

Podłoże genetyczne. Obecność antygenu HLA B27 i/lub występowanie w rodzinie zzsk, reaktywnych zapaleń stawów, zapalenia naczyniówki, łuszczycy lub zapalnej choroby jelit.

2

12.

Odpowiedź na leczenie, poprawa po 48 godz. przyjmowania NLPZ lub gwałtowny nawrót bólu po odstawieniu.

2

Minimum do postawienia rozpoznania = 6 punktów

Czułość oceniana jest na 90%, specyficzność na 86,6%.

 

Tab. 2. Kryteria diagnostyczne seronegatywnych spondyloartropatii (kryteria proponowane przez ESSG – European Spondyloartropathy Study Group w 1991 r.)

I Duże kryteria

• Zapalny ból kręgosłupa charakteryzuje się:

- wystąpieniem przed 45. rokiem życia,

- podstępnym początkiem,

- poprawą po ćwiczeniach fizycznych,

- towarzyszącą sztywnością poranną,

- utrzymywaniem się objawów bólowych przez minimum 3 miesiące.

II Zapalenie błony maziowej

Przebyte lub obecne, asymetryczne, najczęściej w kończynach dolnych.

III Małe kryteria

• Historia rodzinna: występowanie u członków rodziny (pierwszego lub drugiego stopnia pokrewieństwa) następujących chorób:

- zzsk,

- reaktywnych zapaleń stawów,

- ostrego zapalenia naczyniówki,

- zapalnych chorób jelit.

• Łuszczyca przebyta lub obecnie rozpoznana przez lekarza.

• Choroba zapalna jelit przebyta lub obecna; Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego rozpoznane przez lekarza, potwierdzone badaniem radiologicznym lub endoskopowym.

• Naprzemienny ból pośladków; przebyty lub obecny.

• Entezopatia; obecny lub przebyty ból samoistny lub uciskowy w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa.

• Ostra biegunka; epizod biegunki występujący w przeciągu 1 miesiąca przed zapaleniem stawów.

• Zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy, występujące na 1 miesiąc przed zapaleniem stawu.

• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych; obustronne (stopnia 2-4 lub jednostronne stopnia 3-4).

Radiologiczne stopniowanie zmian:

O = normalne

1 = prawdopodobne

2 = minimalne

3 = umiarkowane

4 = ankyloza

 

 

 

Kliniczne podtypy choroby

Do spondyloartropatii zapalnych zaliczamy następujące choroby:

1.      Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk).

2.      Łuszczycowe zapalenie stawów (ł.z.s.).

3.      Reaktywne zapalenie stawów:

• zespół Reitera,

• zapalenia stawów towarzyszące enteropatiom.

 

Zmiany narządowe

Zmiany w narządzie wzroku

W zzsk zapalenie naczyniówki występuje u około 30% chorych, nawracające zapalenie naczyniówki u około 15%. Zmiany zapalne mogą doprowadzić do całkowitej utraty wzroku, mogą być również wczesnym objawem choroby.

W zespole Reitera zapalenie spojówek i/lub naczyniówki należy do klasycznej triady objawów chorobowych (zapalenie stawów, zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek). Zapalenie spojówek występuje u około 60% chorych, jednostronne zapalenie naczyniówki u około 20%.

W innych reaktywnych zapaleniach stawów zmiany w narządzie wzroku są również częstym objawem chorobowym. W łuszczycowym zapaleniu stawów zmiany oczne pojawiają się u 20% chorych, w tym zapalenie tęczówki u 7%.

Zmiany skórne

Łuszczycowe zapalenie stawów. Łuszczyca występuje u około 1,2% populacji. Zmiany stawowe towarzyszące łuszczycy ocenia się na 5-7% przypadków, z tego u około 2% dominują objawy zajęcia kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci występują u około 80% chorych ze zmianami stawowymi. Dermatitis herpetiformis często występuje w przebiegu reaktywnych zapaleń stawów, towarzyszących procesom zapalnym jelit.

W zespole Reitera występują zmiany skórne oraz zmiany na błonach śluzowych (balanitis circuata u 30%, keratoderma blenorrhagicum u 20%).

W przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych może także występować erythema nodosum.

Zmiany w mięśniu sercowym

W zzsk występują u około 10% chorych, w tym zapalenie ściany aorty zstępującej, niedomykalność   zastawek półksiężycowatych, zaburzenia przewodzenia i zapalenie osierdzia. W pojedynczych przypadkach zmiany te wymagają operacyjnego leczenia kardiochirurgicznego  (wymiana zastawek aortalnych) lub wszczepienie rozrusznika.

W zespole Reitera blok przedsionkowo-komorowy występuje u około 1% chorych, zapalenie aorty również u 1% chorych, sporadycznie mogą występować wady zastawki aortalnej oraz zapalenie osierdzia.

Zmiany w układzie oddechowym

W zzsk problem stanowi restrykcyjna niewydolność oddechowa oraz włóknienie górnych płatów płucnych. Szczególnie ograniczenie ruchomości klatki piersiowej wymaga stałego monitorowania i odpowiedniego postępowania.

Zmiany w przewodzie pokarmowym

Zmiany stawowe towarzyszą przewlekłym procesom zapalnym jelit (colitis ulcerosa, choroba Crohna). Infekcje przewodu pokarmowego inicjują występowanie reaktywnych   zapaleń   stawów. W przebiegu niektórych reaktywnych zapaleń stawów proces zapalny jelit, często subkliniczny, utrzymuje się przez cały czas trwania choroby.

Zmiany w układzie moczowo-płciowym

W zespole Reitera oprócz klasycznego zapalenia cewki moczowej występują zmiany zapalne prostaty, pęcherza moczowego, a u kobiet zapalenie szyjki macicy i jajowodów.

Procesy zapalne układu moczowo-płciowego wyprzedzają i inicjują reaktywne zapalenia stawów, szczególnie w przypadku infekcji Chlamydia trachomatis.

 

Diagnostyka różnicowa

Spondyloartropatie należy różnicować z zapaleniami stawów  wywołanymi  przez kryształy oraz z objawami stawowymi choroby nowotworowej, szczególnie w przypadku zmian jednostawowych. Bardzo często decydujące jest badanie płynu stawowego (płyn zapalny, ropny, krwisty, zawierający kryształy).

W diagnostyce różnicowej bardzo ważne są badania bakteriologiczne;    posiewów z moczu, płynu stawowego, krwi, wymazów z cewki moczowej, szyjki macicy, gardła oraz badanie serologiczne, szczególnie w kierunku obecności w surowicy krwi swoistych przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym (Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella).

 

Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

• W badaniu przedmiotowym konieczne jest wykonanie testów oceniających stawykrzyżowo-biodrowe (Mennella, Gaenslena, Patrica), pomiarów ruchomości klatki piersiowej i poszczególnych odcinków kręgosłupa (test Schobera).

• Czynnik reumatoidalny.

• Przeciwciała przeciwjądrowe.

• HLAB27.

• Proteinogram.

• Posiewy moczu, płynu stawowego, stolca i krwi, wymazów z gardła, cewki moczowej, szyjki macicy.

• Badanie serologiczne na obecność przeciwciał przeciw Yersinia, Chlamydia, Salmonella, Shigella, Borelia.

• Rtg kręgosłupa szyjnego w  trzech  płaszczyznach: przednio-tylnej,    bocznej i skośnej (w wyjątkowych wypadkach celowane).

• Rtg kręgosłupa piersiowego w dwóch płaszczyznach: przednio-tylnej i bocznej.

• Rtg kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w dwóch płaszczyznach: przednio-tylnej i bocznej.

• Rtg stawów krzyżowo-biodrowych metodą tomografii komputerowej, a w wyjątkowych przypadkach rezonansu magnetycznego.

• W szczególnych sytuacjach badanie przepływu naczyniowego metodą Dopplera; najczęściej przy zajęciu procesem chorobowym odcinka szyjnego.

• Przy zzsk z zajęciem stawów obwodowych - konieczne wykonanie rtg zajętychprocesem chorobowym stawów (najczęściej kolanowego i stawów biodrowych). Zmiany w stawach kolanowych wymagają   diagnostycznej i terapeutycznej artroskopii. Istotnym elementem są badania endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia, sigmoidoskopia) z pobraniem materiału do badań histopatologicznych.

• Badanie okulistyczne.

• Badanie stomatologiczne, celem wykluczenia zapalnych zmian przywierzchołkowych zębów.

• Konsultacja laryngologiczna, celem wykluczenia ognisk zapalnych (migdalki, ucho środkowe i wewnętrzne oraz zatoki).

• Konsultacja urologiczna.

• Konsultacja ginekologiczna.

• Konsultacja dermatologiczna (w przypadku wskazań).

• Konsultacja ortopedyczna (w przypadku wskazań).

 

Leczenie ostrego zapalenia stawów

We wczesnym okresie lekami z wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Reakcja pozytywna na stosowanie tej grupy leków w pierwszych 48 godzinach podawania jest jednym z kryteriów diagnostycznych choroby.

Również nawrót objawów chorobowych, po odstawieniu leków, traktuje się jako kryterium  diagnostyczne. W leczeniu ostrego zapalenia stawów należy oprócz farmakoterapii prowadzić odpowiednie postępowanie fizykoterapeutyczne. Wcześniej należy podjąć leczenie sulfasalazyną, jak również w przypadku wskazań zastosować leki immunosupresyjne, np. metotreksat w ł.z.s., cyklofosfamid przy współistnieniu zmian zapalnych naczyń, glikokortykosteroidy dla opanowania ciężko przebiegającej postaci zzsk ze zmianami w narządzie wzroku.

 

Leczenie inicjującej proces chorobowy Infekcji

Odpowiednie leczenie antybiotykami ma zasadnicze znaczenie, szczególnie w przypadkach reaktywnych zapaleń stawów, wywoływanych przez Chlamydia trachomatis i Chlamydia pneumoniae. W tych przypadkach należy stosować antybiotyki u chorego i u jego partnera seksualnego. Uzasadnieniem do stosowania antybiotyków są nawroty choroby także w późniejszym okresie jej trwania. Stosowanie antybiotyków w późniejszych okresach choroby w reaktywnych zapaleniach stawów wywołanych przez inne drobnoustroje nie znajduje dotychczas uzasadnienia klinicznego.

 

Leczenie przewlekłych spondyloartropatii

Najczęściej stosowanymi lekami są sulfasalazyną i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ponadto w uzasadnionych przypadkach stosuje się leki immunosupresyjne i glikokortykosteroidy. Bardzo ważne jest ustalenie wskazań do leczenia reumoortopedycznego, szczególnie wykonanie synowektomii metodą chemiczną, artroskopową lub tradycyjną. Należy także odpowiednio wcześnie ustalić wskazania do endoprotezowania (stawy biodrowe, kolanowe). Bardzo istotne jest pełne leczenie rehabilitacyjne, z leczeniem uzdrowiskowym włącznie.

 

Monitorowanie leczenia

Należy uwzględnić następujące elementy:

1.      Aktywność procesu zapalnego.

2.      Istnienie infekcji.

3.      Funkcjonowanie stawów obwodowych i kręgosłupa (zakres ruchomości, zmiany destrukcyjne).

4.      Ogólny psychofizyczny stan chorego.

Ad 1. Oprócz oceny przedmiotowej stawów (ucieplenie, obrzęk, zaczerwienienia) należy wykonywać podstawowe badania laboratoryjne, tj. OB, CRP.

Ad 2. W razie wystąpienia nowego rzutu choroby należy wykonać odpowiednie badanie bakteriologiczne i serologiczne.

Ad 3. Oprócz dokładnego badania przedmiotowego, należy wykonywać badania radiologiczne i konsultować chorego ze specjalistą ortopedą.

Ad 4. Wymagana jest ścisła współpraca z okulistą, dermatologiem oraz psychologiem.

Wszystkie spondyloartropatie powinny być diagnozowane i leczone w oddziałach specjalistycznych - reumatologicznych.

Dalszy proces leczenia powinien być prowadzony przez specjalistę reumatologa we współpracy z lekarzem rodzinnym oraz odpowiednimi innymi specjalistami.

■