Miejsce balneoterapii w leczeniu chorób reumatycznych
The role of balneotherapy in the treatment of rheumatic diseases
Małgorzata Happach
z Zakładu Epidemiologii Chorób Reumatycznych Instytutu Reumatologicznego w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr n. hum. Bożena Moskalewicz
Leczenie uzdrowiskowe ma zastosowanie w profilaktyce i leczeniu wielu chorób przewlekłych, wśród których liczną grupę stanowią choroby reumatyczne. Do najstarszych polskich uzdrowisk należą: Cieplice, Iwonicz, Lądek, Swoszowice. O leczeniu balneologicznym w Polsce wspominają już kroniki z XI wieku, jednak rozwój balneologii zaznacza się w XVI wieku dzięki pracom Wojciecha Oczki, zwanego ojcem balneologów polskich i Józefa Strusia z Poznania - nadwornego lekarza króla Zygmunta Augusta i sułtana tureckiego. Również w XVI wieku Erazm z Rotterdamu opisuje cudowne zdroje w Polsce, a w XVII wieku Francuz Denis wydaje książkę o innych źródłach w Polsce, które przedłużyć mają życie do 150 lat. Pod koniec XIX wieku działają na ziemiach polskich pierwsi docenci hydroterapii: S. Smoleński i E. Kowalski (4). Pierwsza katedra balneologii powstaje w Poznaniu po I wojnie światowej. Organizatorem polskiej balneologii po II wojnie światowej był, zmarły w latach 80-tych, prof. Józef Jankowiak.
Balneoterapia, podstawowa metoda leczenia stosowana w leczeniu uzdrowiskowym wykorzystuje w swoim działaniu bogactwa ziemi: wody lecznicze, gazy, peloidy. Mimo, że ocena działania uzdrowiskowego, a także surowców naturalnych, stanowiących bazę balneoterapii napotyka na większe trudności niż np. ocena farmakoterapii, to jednak uzyskuje się coraz więcej prac klinicznych i opracowań z dziedziny biologii i fizjologii, starających się dać uzasadnienie dla wielowiekowej empirycznej wiedzy o balneoterapii.
Zabiegi, stosowane w uzdrowisku wywierają efekt bezpośredni związany z rodzajem użytego leku, ale również działanie długofalowe, ujawniające się po zakończeniu leczenia, o charakterze niespecyficznej reakcji adaptacyjnej i pobudzającej. Tej reakcji można oczekiwać po serii zabiegów rozłożonych w czasie (15). Wody lecznicze stosuje się w postaci kąpieli, kuracji pitnych (tzw. krenoterapii), inhalacji, płukań, irygacji; peloidy - w postaci kąpieli, zawijań, okładów, tamponów borowinowych oraz zabiegów z pasty borowinowej, a gazy - w inhalacji oraz w kąpielach suchych i wilgotnych.
Balneoterapia w chorobach reumatycznych oddziałuje mechanicznie poprzez:
1. ciśnienie hydrostatyczne o działaniu diuretycznym i przeciwobrzękowym,
2. względne zmniejszenie ciężaru ciała, które umożliwia uruchomienie stawów i zwiększenie siły mięśniowej,
3. zmianę lepkości krwi (15).
Termicznie poprzez:
1. działanie przeciwbólowe,
2. rozluźnienie mięśni,
3. działanie przeciwzapalne,
4. zwiększenie elastyczności tkanki łącznej,
5. rozszerzenie powierzchownych naczyń krwionośnych,
6. pobudzenie fagocytozy i dyfuzji,
7. obniżenie lepkości płynu stawowego,
8. działanie immunologiczne.
Chemicznie poprzez:
1. wchłanianie substancji mineralnych i gazów,
2. odkładanie substancji mineralnych w skórze,
3. wypłukiwanie substancji chemicznych ze skóry (wg K.L. Schmidta).
Miejscowości uzdrowiskowe różnią się klimatem, własnościami fizykochemicznymi wód, peloidów i gazów leczniczych. Wody lecznicze, czyli wody podziemne o potwierdzonym działaniu leczniczym wykazują stały skład chemiczny oraz naturalną czystość chemiczną i mikrobiologiczną. W uzdrowiskach polskich występują następujące wody:
I) Solanki.
II) Wody siarczkowo-siarkowodorowe.
III) Szczawy.
IV) Wody radonowe.
Solanki występujące w Ciechocinku, Inowrocławiu oraz w uzdrowiskach nadmorskich i beskidzkich są wodami słonymi o stężeniu NaCl powyżej 1,5% (zwykle od 2% do 5%). Chlorek sodu odkłada się w warstwie rogowej naskórka, tworząc tzw. płaszcz solny, który działając osmotycznie ułatwia wchłanianie innych pierwiastków występujących w solankach np. jodu (sól zabłocka zawiera 2000 mg jodu w 1 kg, a sól iwonicka - 700 mg jodu w 1 kg). Uważa się, że właśnie płaszcz solny jest głównym elementem leczniczym w tym zabiegu, bowiem odłożona w naskórku sól powoduje zmiany jonowe w zakończeniach nerwów, znajdujących się w górnej warstwie skóry właściwej (17). Wpływa w ten sposób na czynność układu nerwowego autonomicznego i pośrednio na inne układy. Korzystny efekt solanki, obserwowany np. w leczeniu fibromialgii może wynikać z faktu obniżenia po kąpielach solankowych aktywności elektrycznej mięśni przykręgosłupowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa (15). Działanie uwrażliwiające skórę na promienie ultrafioletowe oraz działanie keratolityczne solanek jest wykorzystywane w leczeniu łuszczycy, w tym łuszczycowego zapalenia stawów. Ogólnie mówiąc, rozluźnienie mięśni, rozszerzenie naczyń obwodowych, wybitne pobudzenie mikrokrążenia, działanie przeciwzapalne, działanie hydrostatyczne solanek, szczególnie w kąpielach z ćwiczeniami ruchowymi, mają szczególne znaczenie w leczeniu chorób układu ruchu. Nie do przecenienia jest też wpływ na termoregulację i metabolizm skóry. Tabela 1 przedstawia działanie solanek, wynikające ze składu chemicznego i własności fizycznych.
Tabela 1. Działanie solanek.
1. działanie osmotyczne (zmiana własności osmotycznych skóry)
2. pobudzenie mikrokrążenia
3. zahamowanie procesu mitozy w skórze
4. uwrażliwienie skóry na działanie promieni ultrafioletowych
5. wpływ na metabolizm i termoregulację skóry
6. rozluźnienie mięśni
7. modulacja zapalenia (wg K.L. Schmidta)
Zastosowanie kąpieli solankowych:
1. choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kręgosłupa (13);
2. stany pourazowe i pooperacyjne układu ruchu;
3. reumatyzm tkanek miękkich;
4. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (21);
5. reumatoidalne zapalenie stawów;
6. łuszczycowe zapalenie stawów;
7. twardzina skóry.
Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe są stosowane w Busku, Solcu, Horyńcu, Lądku, Wieńcu, Swoszowicach. Pełna nazwa stosowanej w Busku Zdroju jednej z najpopularniejszych wód w tej grupie brzmi: 1,3% woda chlorkowo-sodowa, bromkowa, jodkowa, żelazista, siarczkowa.
Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe wpływają miejscowo na skórę oraz działają ogólnie (9) (tab. 2). Efekt miejscowy, związany z wpływem na metabolizm skóry ujawnia się w działaniu keratolitycznym, keratoplastycznym, naczynioruchowym (dłuższe utrzymywanie się podwyższonej temperatury skóry po zabiegu), przeciwzapalnym, przeciwgrzybiczym. Rozszerzenie naczyń podskórnych i położonych głębiej oraz pobudzenie mikrokrążenia wpływają na lepsze ukrwienie skóry, narządów wewnętrznych i stawów. Uważa się, że siarka wprowadzona przez skórę zostaje zużyta do syntezy kwasu chondroityno-siarkowego, wchodzącego w skład chrząstek stawowych jak również do syntezy aminokwasów: cystyny i metioniny. Podczas kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych przesunięciu dużych ilości krwi krążącej do skóry towarzyszy spadek ciśnienia krwi. Po kąpielach siarkowych obserwuje się wzrost stężenia hemoglobiny i erytrocytów, obniżenie zawartości cholesterolu i trójglicerydów, obniżenie poziomu kwasu moczowego i zwiększenie jego wydalania w moczu u chorych z hiperurikemią (2), obniżenie stężenia seromukoidu i zmiany stężenia immunoglobulin w surowicy chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Przyjmuje się, że działanie ogólne kąpieli siarkowych jest między innymi związane z pobudzeniem osi przysadkowo-nadnerczowej.
Tabela 2. Mechanizm działania kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych w chorobach reumatycznych.
1. wpływ na przemiany enzymatyczne w skórze
2. hamowanie funkcji komórek Langerhansa w skórze
3. wbudowywanie siarki w struktury tkanki łącznej
4. pobudzanie aktywności hialuronidazy
5. modulacja procesu zapalnego (wg K.L. Schmidta)
W reumatologii wody siarczkowo-siarkowodorowe znajdują zastosowanie w leczeniu:
1. choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych i kręgosłupa;
2. zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (16, 21);
3. łuszczycowego zapalenia stawów;
4. reumatoidalnego zapalenia stawów (20);
5. dny;
6. entezopatii i innych chorób układu mięśniowo-więzadłowego;
7. stanów pourazowych i pooperacyjnych układu ruchu.
Poza tym stosuje się je m.in. w chorobach skóry (łuszczyca), zaburzeniach krążenia obwodowego, paradontopatiach.
Kąpiele kwasowęglowe wykonuje się w wodach nasyconych CO2 czyli szczawach, występujących głównie w uzdrowiskach beskidzkich i kłodzkich. Dzięki zahamowaniu receptorów zimna i pobudzeniu receptorów ciepła w skórze kąpiele CO2 o temperaturze 32-34°C nie są odczuwane jako chłodne. Dwutlenek węgla wnika przez skórę i błony śluzowe. Poprzez działanie bezpośrednie, jak i pośrednie przez uwolnienie acetylocholiny i histaminy powoduje rozszerzenie naczyń włosowatych i odruchowo - tętniczek skóry. W efekcie następuje obniżenie ciśnienia krwi, a równocześnie zwiększenie pojemności minutowej i zwolnienie czynności serca (8). Kąpiele kwasowęglowe obniżają podstawową przemianę materii i modulują proces zapalny (tab. 3).
Tabela 3. Działanie kąpieli kwasowęglowych.
1. rozszerzenie naczyń
2. wpływ na receptory zimna
3. obniżenie ciśnienia krwi
4. modulacja procesu zapalnego (wg K.L. Schmidta)
Kąpiele kwasowęglowe stosuje się w chorobach reumatycznych, powiązanych z zaburzeniami krążenia obwodowego oraz tych, w których ciepło nie jest wskazane np. w zapaleniu tkanek miękkich (ścięgien). Szczególnie ważną cechą kąpieli kwasowęglowych jest bowiem to, że leczą bez udziału ciepła. Stosuje się je także w chorobie nadciśnieniowej w I i II okresie, zwężeniu naczyń kończyn dolnych, zaburzeniach wegetatywnych z przyspieszoną czynnością serca.
Kąpiele radonowe wykonuje się w wodzie radoczynnej, zawierającej radon 222 i produkty jego rozpadu promieniotwórczego. Stosuje się je w Świeradowie, Lądku i Czerniawie a także w Szczawnie, Długopolu, Dusznikach, Kudowie. Radon 222 emitujący głównie promieniowanie alfa jest gazem, produktem rozpadu radu (14) (tab. 4).
Tabela 4. Działanie kąpieli radonowych.
1. przeciwbólowe
2. pobudzenie mikrokrążenia
3. zwiększenie wydalania kwasu moczowego
4. inaktywacja noradrenaliny
5. zahamowanie syntezy DNA, wzmożenie enzymatycznych procesów naprawczych DNA
6. pobudzenie aktywności gonad (wg K.L. Schmidta)
Po kąpielach radonowych obserwuje się umiarkowane pobudzenie reakcji immunologicznych: w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów znaczący wzrost interferonu gamma oraz interleukiny 2, a w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa - wzrost do wartości prawidłowych liczby komórek NK (killer cells) (7). Przeciwbólowe działanie kąpieli radonowych w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa i szyjnych bólach spondylogennych obserwowano w badaniu kontrolowanym z podwójnie ślepą próbą (15).
Tak więc w reumatologii kąpiele radonowe znajdują zastosowanie w:
- chorobie zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa i stawów obwodowych (7);
- zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (1);
- stanach zapalnych stawów połączonych z wysiękiem;
- dnie;
- dyskopatii powikłanej zespołem korzeniowym.
Podeszły wiek chorych nie jest przeciwwskazaniem do stosowania kąpieli radonowych.
Opisywano też wpływ kąpieli hipotensyjny, zwiększający przepływ w naczyniach kończyn i naczyniach wieńcowych, działanie przeciwalergiczne, broncholityczne i moczopędne. Ostatnie polskie prace wskazują na skuteczność inhalacji radonowych w leczeniu wspomagającym niepłodności męskiej (6).
Mimo wszechstronności zastosowań, ściśle naukowe udowodnienie działania radonu napotyka trudności. Kłopoty sprawia brak dozymetrii tzn. niemożność zbadania relacji między dawką pochłoniętą w tkance a uzyskanym efektem leczniczym. Możliwość rakotwórczego działania promieniowania alfa jest faktem udowodnionym, ale wg Instytutu Medycyny Uzdrowiskowej w warunkach przestrzegania ograniczeń, tworzywa radonowe mogą być stosowane bez obawy zwiększenia ryzyka nowotworzenia (14).
Peloidoterapia w Polsce opiera się na stosowaniu borowiny, czyli torfu obficie występującego przede wszystkim w pasie północnym i południowym kraju. Borowina jest masą organiczną, powstają z roślin na skutek procesów humifikacji (próchnienia) pod wpływem bakterii w środowisku obfitującym w wodę. To właśnie składniki organiczne borowiny mają największą wartość leczniczą. Należą do nich:
1. związki humusowe i bituminy - produkty procesu humifikacji;
2. lignina, celuloza, hemiceluloza - niecałkowicie rozłożone składniki roślinne;
3. aminocukry.
Pewną rolę odgrywają też składniki mineralne, rozpuszczalne w wodzie (3). Cechy borowiny, które decydują o jej własnościach leczniczych, takie jak: chłonność wody, zdolność zatrzymywania ciepła, zdolności sedymentacyjne i sorpcyjno-wymiennikowe zależą przede wszystkim od zawartych w borowinie związków humusowych, które mają charakter koloidów.
Chłonność wody umożliwia tworzenie papki, od której gęstości i konsystencji zależą cechy fizyczne borowiny. Zdolność zatrzymywania ciepła wynika z niskiego przewodnictwa cieplnego borowiny, braku prądów konwekcyjnych i dużej pojemności cieplnej. Zdolności sorpcyjno-wymiennikowe decydują o specyfice działania bakteriostatycznego i przeciwzapalnego.
W zabiegach borowinowych możliwe jest intensywne i głębokie przegrzewanie organizmu. Silniejsze przegrzanie tkanek niż przy zabiegach wodnych uzyskuje się przy mniejszym odczuwaniu ciepła przez organizm, gdyż temperatura obojętna masy borowinowej wynosi 38°C. W trakcie zawijań borowinowych papka borowinowa, przylegająca do wszystkich nierówności skóry tworzy bufor termiczny o temperaturze nawet do 44-46°C, grubości około 4 cm. Ciepło jest oddawane organizmowi powoli i równomiernie, dlatego też nie występuje nagły skurcz naczyń krwionośnych, a przy stosowaniu miejscowym wzrost temperatury tkanek jest ograniczony do części ciała poddanej zabiegowi. Działania leczniczego peloidów nie można tłumaczyć jedynie działaniem termicznym. Coraz częściej podnosi się teorię przepływu jonów przez skórę, wg której substancje aktywne peloidów przenikają do warstwy rogowej naskórka i głębiej dzięki działaniu rozpulchniającemu saponin i kwasów humusowych, a równocześnie produkty przemiany materii, wydalane obficie z potem są resorbowane przez kwasy huminowe borowiny. W ten sposób organizm może oczyścić się z odpadowych produktów przemiany materii.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz w stanach, gdzie niewskazane jest wybitne przegrzewanie organizmu stosuje się pastę borowinową. Sporządza się ją przez bardzo dokładne rozdrobnienie i podgrzanie do temperatury 38°C masy borowinowej o najwyższym stopniu humifikacji.
Działanie borowiny można podzielić na:
1. cieplne;
2. mechaniczne;
3. sorpcyjno-wymiennikowe.
Ciepło powoduje przekrwienie skóry i narządów wewnętrznych, a tym samym pobudzenie przemiany materii i usuwanie z obficie wydalanym potem i w trakcie zwiększonej diurezy szkodliwych (w tym podtrzymujących proces zapalny) produktów. Poza wpływem przeciwzapalnym ciepło działa przeciwbólowo, rozluźniająco na mięśnie.
Działanie mechaniczne borowiny ułatwia odpływ chłonki z przestrzeni międzykomórkowych, a także wchłanianie wysięków. Działanie sorpcyjno-wymiennikowe odgrywa rolę przeciwzapalną. Aminocukry, zawarte w fazie wodnej borowiny mają działanie immunomodulujące. Bituminy, o budowie chemicznej zbliżonej do dziegci mają działanie rozpulchniające naskórek. W skład bitumin wchodzą związki o budowie steroidów (w tym estrogeny). Borowinę stosuje się w:
1. chorobie zwyrodnieniowej stawów;
2. zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa;
3. stanach pourazowych i rehabilitacji pooperacyjnej układu ruchu;
4. zespołach bólowych kręgosłupa (18)
5. zapaleniach okołostawowych i entezopatii;
6. reumatoidalnym zapaleniu stawów (19, 20, 22, 23);
7. łuszczycowym zapaleniu stawów (21).
Wśród chorób reumatycznych, leczonych w sanatorium dominuje choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych: koksartroza, gonartroza, choroba zwyrodnieniowa rąk i stóp oraz choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa wraz z dyskopatią i zespołem korzeniowym (18). Badania I. Ponikowskiej (13) wykazały, że poprawa stanu klinicznego 54 chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów utrzymywała się średnio 9 miesięcy. Optymalna poprawa występowała zwykle po 3-4 tygodniach od zakończenia leczenia sanatoryjnego. Poza działaniem mechanicznym i termicznym wód (nie należy zapominać o efekcie przeciwzapalnym ciepła, istotnym w leczeniu towarzyszących zwyrodnieniom odczynów zapalnych) ważną rolę w leczeniu choroby zwyrodnieniowej odgrywają składniki wód, między innymi siarka, działająca specyficznie na chrząstkę. Dużą grupę leczonych w uzdrowiskach stanowią chorzy ze stanami pourazowymi narządu ruchu, powikłanymi opóźnionym wzrostem kostnym lub utrzymującymi się obrzękami i zaburzeniami troficznymi, a także chorzy po zabiegach ortopedycznych i neurochirurgicznych. Korzystnie reagują na balneoterapię pacjenci z zespołami algodystroficznymi, a także z reumatyzmem tkanek miękkich (10). W tej ostatniej grupie chorób szczególne miejsce zajmuje fibromialgia. Poprawa kliniczna po leczeniu uzdrowiskowym utrzymuje się tu z reguły od 6 do 12 miesięcy.
Szczególne znaczenie odgrywa balneoterapia w leczeniu dny oraz dnawego zapalenia stawów, gdyż poza ogólnie znanym działaniem na układ mięśniowo-szkieletowy obniża ona poziom kwasu moczowego w surowicy i zwiększa wydalanie w moczu. W warunkach uzdrowiskowych można również leczyć inne zaburzenia metaboliczne, jak hiperlipidemia, cukrzyca i towarzyszące im: otyłość, miażdżyca i nadciśnienie tętnicze. Pacjenci z zapaleniami okołostawowymi tkanek kwalifikują się do leczenia sanatoryjnego w przypadku, gdy nie reagują na leczenie miejscowe tzn. fizykoterapię i iniekcje okołostawowe lub gdy dochodzi do powikłań w postaci przykurczu w obrębie torebki stawowej.
Wśród chorób układu ruchu modelowym przykładem jednostki chorobowej reagującej dobrze na leczenie balneologiczne jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (1, 15, 21). Pacjenci chorujący na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa winni odbywać takie leczenie przynajmniej raz na dwa lata. Borowina, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe, radonowe w połączeniu z kinezyterapią działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo, rozluźniają nadmiernie napięte mięśnie szkieletowe, wzmacniają je, uelastyczniają ścięgna i więzadła, poprawiają mikrokrążenie. Wysokie wartości odczynu Biernackiego (OB.) na ogół nie stanowią przeciwwskazania do wyjazdu na leczenie.
Osoby z zapaleniem odczynowym stawów, wywołanym przez ognisko infekcji także poza układem ruchu (m.in. przez zakażenie Yersinia, Chlamydia, Shigella) można kierować do sanatorium po wyleczeniu ostrego rzutu choroby (10).
Leczenie balneologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów wymaga doświadczenia i wyczucia ze strony lekarza (najlepiej specjalisty reumatologa) kierującego na leczenie, jak i specjalisty, prowadzącego leczenie w sanatorium. Na ogół nie kieruje się na balneoterapię pacjentów w okresie zaostrzenia choroby, ale mimo to stale towarzyszy lekarzowi niepokój o możliwość pogorszenia przebiegu procesu chorobowego. Należy podkreślić, że wynik OB, którym zwykł się kierować lekarz, kwalifikujący do sanatorium nie jest tu czynnikiem decydującym. Niektórzy bowiem chorzy z wynikiem OB równym lub mniejszym od 30 bywają nadmiernie wrażliwi na wszelkie działania mechaniczne i czynniki fizyczne, w tym zmiany klimatu. W reumatoidalnym zapaleniu stawów, które jest chorobą kapryśną i wrażliwą na bodźce zewnętrzne, każda z metod balneoterapii może wywierać inne działanie. Korzystnie natomiast może oddziaływać to leczenie na chorych z procesem zapalnym ustabilizowanym od dawna poprzez prawidłowe leczenie, z wynikiem OB równym 50 mm/h, a nawet więcej lub chorych bezpośrednio po leczeniu szpitalnym (10, 23). Na ogół uważa się, że w przypadku kąpieli solankowych i radonowych w przeciwieństwie do kąpieli borowinowych istnieje mniejsze niebezpieczeństwo zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Dla wyeliminowania tej możliwości stosuje się w polskich sanatoriach pastę borowinową (12).
Sukenik (20) stosuje okłady borowinowe i kąpiele siarkowe u chorych z aktywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów, uzyskując trwającą trzy miesiące, statystycznie znamienną poprawę kliniczną (bez wpływu na parametry laboratoryjne). Podobne wyniki uzyskano leczeniem okładami borowinowymi reumatoidalnego zapalenia stawów w Inowrocławiu (23) i Iwoniczu (22). Mimo tych doniesień zaleca się ostrożność w leczeniu balneologicznym reumatoidalnego zapalenia stawów. Kolarz uważa, że leczenie balneologiczne pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozpatrywać można po co najmniej trzech miesiącach od ustąpienia okresu aktywnego choroby (7).
W leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów wykorzystuje się keratolityczny i uwrażliwiający na działanie promieni UV wpływ solanek, działanie keratolityczne bitumin, zawartych w borowinie, działanie siarki oraz hamujące proliferację fibroblastów wpływ bromków potasu i magnezu, zawartych w wodach mineralnych (23). Dobre wyniki leczenia obserwuje się u pacjentów z osteoporozą, szczególnie pomenopauzalną, której towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe stawów, osłabienie więzadłowo-mięśniowe i otyłość. Uważa się jednak, że gorące zabiegi wpływają niekorzystnie na metabolizm kostny, dlatego też większość zabiegów balneoterapeutycznych jest w osteoporozie przeciwwskazana. Mimo że ćwiczenia w odciążeniu nie działają stymulująco na przyrost tkanki kostnej, zabiegi w basenach solankowych zaleca się u chorych z osteoporozą, tym bardziej, że woda w basenie solankowym nie ma wysokiej temperatury. Pozwalają one na szybsze uruchomienie pacjentów (5). Układowe choroby tkanki łącznej, takie jak toczeń rumieniowaty układowy (TRU), zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie naczyń nie powinny być leczone w uzdrowisku. Można jednak leczyć w sanatorium twardzinę skóry i postać stawową tocznia (10).
W 14 krajach, znanych z tradycji leczenia uzdrowiskowego, zadano pytanie na temat miejsca balneoterapii w leczeniu chorób reumatycznych (15). Przedstawiciele 13 krajów odpowiedzieli, że jest ono niezbędne. W jednym z krajów oceniono ten sposób terapii w chorobach reumatycznych jako korzystny (tab. 5).
Tabela 5. Wskazania do leczenia sanatoryjnego w poszczególnych chorobach reumatycznych w 14 wspomnianych krajach.
1. ZZSK - 14
2. choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych - 13
3. zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa - 13
4. reumatyzm tkanek miękkich - 12
5. rzs: - 11, w niektórych postaciach rzs - 3
6. dna: 7, w niektórych postaciach dny - 2
7. spondyloartropatie - 5
8. łzs - 4
9. zapalenie stawów w przebiegu TRU - 1
10. zapalenie stawów w przebiegu sklerodermy - 1 (wg K.L. Schmidta)
W powyższym opracowaniu nie uwzględniono Polski.

Mimo iż leczenie uzdrowiskowe chorób reumatycznych ma długą tradycję i jest stosowane do dzisiaj z dobrym skutkiem, nadal przez niektórych traktowane jest jako metoda kontrowersyjna, nie posiadająca wystarczających podstaw naukowych (11). Wynikać to może z trudności metodologicznych oceny jej skuteczności. Podwójnie ślepa próba z zastosowaniem placebo jest w większości przypadków niemożliwa, gdyż leki naturalne czuje się albo wącha lub dotyka. Poza tym, powiązana z działaniem klimatu i innych metod leczniczych jest leczeniem kompleksowym, w którym trudno wyodrębnić specyficzne działanie leku naturalnego.
Ocena terapii sanatoryjnej i innych w dziedzinie chorób reumatycznych jest nadal w znacznej mierze subiektywna. Ogólna tendencja do leczenia środkami naturalnymi nastawia jednak pozytywnie do leczenia balneologicznego. Jest to leczenie pozbawione na ogół objawów niepożądanych, co ma szczególne znaczenie dla pacjentów z chorobami przewlekłymi odczuwających skutki długotrwałych kuracji farmakologicznych. Nawet kilkumiesięczny „odpoczynek” od farmakoterapii, który jest możliwy po leczeniu balneologicznym, ma dla nich znaczenie. Poprawia też ta terapia ogólną kondycję psychofizyczną chorych reumatycznych, tak ważną w przypadku chorób przewlekłych.
Piśmiennictwo
1. Bernacka K. Wyniki leczenia uzdrowiskowego zesztywniającego zapalenia stawów w Świeradowie Zdroju. Balneologia Polska, 1987, 7-8:87. 2. Bielska K. i wsp.: Wpływ leczenia uzdrowiskowego na stan kliniczny i stężenie kwasu moczowego u chorych na dnę. Problemy Uzdrowiskowe, 1983, 5-6:7. 3. Happach M.: Peloidoterapia chorób reumatycznych. Reumatologia, 1996, 34:822. 4. Jankowiak J.: Balneologia kliniczna, podręcznik, 1962. 5. Kalmus P.: Możliwości uzdrowiskowej profilaktyki i terapii w osteoporozie. Blaneologia Polska, 1998, 40, 1-2:110. 6. Karasek M. i wsp.: Terapia radonem jako leczenie wspomagające w niepłodności mężczyzn. Materiały Konferencji Balneologicznej - I Polsko-Wegierskie Sympozjum Naukowe, 16 maja 1998, 47-51. 7. Kolarz G.: Clinical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatology in Europe, 1995, 24/4, 144. 8. Kuliński W. i wsp.: Możliwości wykorzystania metod hydrobalneologicznych w procesie rehabilitacji kardiologicznej. Balneologia Polska, 1996, 38, 37. 9. Legwant Z.: Możliwości wykorzystania buskich wód siarczkowo-siarkowodorowych w lecznictwie. Balneologia Polska, 1995, 36:2. 10. Louis R.: Indications actuelles de la crenotherapie en rheumatologie et en traumatologie. Presse Thermale et Climatique, 1977, 114:154. 11. Łazowski J.: Wiarygodność balneo- i fizykoterapii a paradygmaty współczesnej medycyny. Balneologia Polska 1994, 36, 3-4:5. 12. Ponikowska I. i wsp.: Medycyna Uzdrowiskowa, WATEXTS, 1995. 13. Ponikowska I.: Wyniki odległe leczenia w warunkach uzdrowiskowych chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. 1994, 36, 3-4:57. 14. Rudnicki T.: Leczenie uzdrowiskowe z wykorzystaniem tworzyw radonowych w świetle aktualnych badań i poglądów. Problemy Uzdrowiskowe, 1987, 7/8 237/238, 115. 15. Schmidt K.I.: Scientific basis of spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatology in Europe, 1995, 24/4, 136. 16. Smolarczyk M.: Wpływ kompleksowego leczenia uzdrowiskowego w Busku Zdroju na poprawę ruchomości kręgosłupa u chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa niezależnie od czasu trwania choroby. Problemy Uzdrowiskowe, 1985, 5/6, 211/212, 28. 17. Straburzyński G.: Medycyna fizykalna, 1997 podręcznik. 18. Stryła M., Kierska M.: Rola i znaczenie zabiegów borowinowych w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Balneologia Polska 1994, 36, 3-4:86. 19. Sukemik S.: Spa treatment of rheumatic diseases in the area of the Dead Sea. Pheumatology in Europe, 1995, 24/4, 147. 20. Sukemik S. et al.: Sulphur bath and mud pack treatment for rhaumatoid arthritis at the Dead Sea area. Ann. Rheum. Dis., 1990, 49:99. 21. Sukenik S.: Balneotherapy for seronegative spondyloarthropathies. Progress in Rheumatology, 1996, VI, 97. 22. Szczepański L. i wsp.: Porównawcza ocena wyników leczenia borowiną i krioterapią chorych na rzs - materiał sympozjum w Lądku Zdroju pt. Peloidoterapia. 23. Zimmermann-Górska I.: Leczenie uzdrowiskowe chorób reumatycznych. Balneologia Polska 1994, 34:19.