Zmiany w jelitach a zapalenie stawów

Intestinal lesions in arthritis




Summary

The article describes clinical, pathophysiological and epidemiological associations between different intestinal diseases (Crohn's disease, ulcerative colitis, celiac disease, Whipple disease and others) and arthritis. Therapy is also discussed.

Słowa kluczowe: zapalenie stawów, enteroartropatia, spondyloartropatia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Whipple'a, celiakia.

Keywords: arthritis, enteroarthropathy, spondyloarthrosis, Crohn's disease, ulcerative colitis, Whipple disease, celiac disease.


Dr med. Anna Zubrzycka-Sienkiewicz
Klinika Reumatologii Instytut Reumatologiczny w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Anna Filipowicz- Sosnowska

Istnieje bardzo wiele danych epidemiologicznych, klinicznych i eksperymentalnych (badania na zwierzętach) wskazujących na istnienie wzajemnych powiązań między jelitem a układem motorycznym. Stworzono nawet termin enteroartropatie w celu określenia różnych jednostek reumatologicznych, których podłożem mogą być nieprawidłowości organiczne lub czynnościowe jelit.

W artykule zostaną przedstawione jedynie te jednostki chorobowe układu ruchu, które są wynikiem zmian w przewodzie pokarmowy (tab. 1). Należy jednak pamiętać, że w schorzeniach reumatycznych obserwuje się zmiany w przewodzie pokarmowym, które są wynikiem choroby podstawowej lub jej powikłaniem. Nie bez znaczenia są też patologie układu pokarmowego, będące wynikiem leczenia chorób reumatycznych (wpływ jatrogenny) (tab. 2). Dane kliniczne (1-3) wskazują, że zmiany w jelitach odgrywają ważną rolę w patogenezie kilku jednostek chorobowych określanych jako spondyloartropatie, które charakteryzują się zajęciem jednego lub obu stawów krzyżowo-biodrowych, stawów kręgosłupa (mogą być też zajęte stawy obwodowe, przede wszystkim stawy kończyn dolnych), entezopatią, nieobecnością czynnika reumatoidalnego, związkiem z antygenem HLA B27 oraz współistnieniem zmian skórnych i ocznych (zapalenie tęczówki, spojówek).

 

Tabela 1. Choroby stawowe wykazujące związek patogenetyczny z zaburzeniami jelitowymi

  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
  • Enterogenne reaktywne zapalenie stawów
  • Niewoiste zapalne choroby jelit
  • Subkliniczne zapalenie jelit w spondyloartropatiach
  • Choroba Whipple'a
  • Choroba trzewna
  • Zespolenie omijające jelitowo-jelitowe

 

Tabela 2. Zmiany w przewodzie pokarmowym w przebiegu chorób reumatycznych

  • Zmiany w pp jako czynnik patogenetyczny
    Spondyloartropatie

    Reumatoidalne zapalenie stawów?
  • Zmiany w pp jako objaw choroby
    Twardzina
    , LED, zapalenia naczyń, Amyloidoza wtórna
  • Powikłania polekowe
    NLPZ

    LMPCh
    (leki modyfikujące przebieg choroby)

 

Zapalenie stawów w przebiegu nieswoistych zapalnych chorób jelit

Najsilniejszy związek między zapaleniem stawów a zmianami w jelitach obserwuje się oczywiście u chorych na nieswoiste zapalne choroby jelit, w których bardzo często dochodzi do zajęcia stawów. Częstość współistnienia zapaleń stawów z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit przedstawia tabela 3. W chorobie Leśniowskiego-Crohna częściej dochodzi do zapalenia stawów niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Przez wiele lat wyróżniano dwie postacie zapalenia stawów:

  • asymetryczne zapalenie stawów obwodowych
  • chorobę stawów podobną do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (zzsk)

 

Tabela 3. Pozajelitowe objawy w chorobie Leśniowskiego-Crohna i w Colitis Ulcerosa

Objawy

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Colitis Ulcerosa

Zapalenie stawów obwodowych

20%

9-11%

Sacroilitis/Spondylitis

16%/16%

14%/16%

Erythema nodosum

0,5-9%

 

Erythema multiforme

0,5-9%

 

Pyoderma gangrenosum

 

0,3-4%

Owrzodzenia aftowe śluzówki

+

8%

Zapalenie tęczówki

13%

4%

Pałeczkowatość paliczków

4-13%

1-5%

Vasculitis

choroba Takayasu

1-5%

Choroby wątroby

3-5%

7%

 

Drugą postać obserwuje się u około 10% chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i rzadziej w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Jedyną cechą odróżniającą tę postać od klasycznego zzsk jest słabszy jej związek z antygenem HLA B27. Obecna klasyfikacja wyodrębnia trzy postacie (4) zapalenia stawów, towarzyszące nieswoistym zapalnym chorobom jelit (tabela 4). Zapalenie stawów typu I może poprzedzać klinicznie jawne zapalenie jelit. Jego przebieg jest zwykle równoległy do aktywności procesu zapalnego w jelitach. W postaci II i III zapalenie stawów przebiega niezależnie od procesu zapalnego w jelitach.

 

Tabela 4. Klasyfikacja zapalenia stawów związanych z NZChJ (wg 4)

  • Typ I - z zajęciem <5 stawów obwodowych
  • Typ II niesymetryczne zapalenie 5 lub więcej stawów obwodowych
  • Typ III spondylitis bez lub z zajęciem stawów obwodowych
  • Typ II i III brak korelacji między aktywnością procesu zapalnego w jelitach a aktywnością zapalenia stawów

 

Zapalenie typu II i III rzadko ujawnia się przed rozpoznaniem nieswoistej zapalnej choroby jelit. Postać I i III występują u osób o genotypie HLA podobnym do stwierdzanego u chorych na reaktywne zapalenie stawów (HLA B-35, B27) (5). Postać I obwodowego zapalenia stawów różni się od II częstszym występowaniem rzadkiego genotypu DR1-DRB1*0103 I oraz przemijającym charakterem (5).

Enterogenne reaktywne zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów jest definiowane jako zapalenie stawów zainicjowane przez czynnik zakaźny, który jednak nie może być wyhodowany ze struktur stawowych. Za pomocą technik biologii molekularnej i mikroskopii elektronowej można wykazać jedynie antygeny bakteryjne w płynie stawowym i komórkach maziówki. W tabeli 5 podane są najczęstsze bakterie odpowiedzialne za enterogenne reaktywne zapalenie stawów, które zalicza się do spondyloartropatii. Może ono przebiegać z zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych, stawów obwodowych (jednego lub kilku), głównie w obrębie kończyn dolnych, asymetrycznym zapaleniem przyczepów ścięgien (ścięgno Achillesa, powięź podeszwowa). Wyraźny jest związek między tym rodzajem zapalenia a obecnością antygenu HLA B27, który stwierdza się u 60 do 80% chorych. Zapalenie stawów, pochewek ścięgnistych (palec kiełbaskowaty) lub przyczepów ścięgien pojawia się w kilka do 21 dni po biegunce. U 30% chorych występuje wiele epizodów zapalenia stawów, a u blisko 20% zapalenie stawów przechodzi w postać przewlekłą. Poza zapaleniem stawów mogą pojawić się objawy pozastawowe, takie jak zapalenie spojówek (30% chorych), tęczówki (20% chorych), zmiany skórne (keratoderma blennorhagica, balanitis circinata), niebolesne nadżerki w jamie ustnej (30% chorych). Może też wystąpić zapalenie cewki moczowej, a u kobiet zapalenie szyjki macicy, czyli pełny obraz zespołu Reitera. Rozpoznanie można postawić jedynie wtedy, gdy uda się wyizolować odpowiedzialny patogen, co przysparza trudności, gdyż objawy stawowe często pojawiają się po wyleczeniu zakażenia jelitowego. Rozpoznanie ustala się zatem na podstawie objawów klinicznych i serologicznych tzn. podwyższonego miana przeciwciał klasy IgM i/lub IgG i IgA swoistych dla danego antygenu lub metodą PCR, która pozwala na wykrycie przetrwałego antygenu (6).

 

Tabela 5. Etiologiczne czynniki reaktywnego enterogennego zapalenia stawów

CZĘSTE

RZADKIE

  • Shigella flexneri
  • Salmonella typhimurium
  • Salmonella enteritidis
  • Yersinia enterocol.03
  • Yersinia enterocol.09
  • Campylobacter jejuni
  • Shigella sonnei
  • Shigella dysenteriae
  • Salmonella paratyphi B
  • Salmonella parathyphi C
  • Yersinia enterocol.08

 

Spondyloartropatie klinicznie nie związane z objawami jelitowymi

Od dawna zwraca uwagę fakt, że u chorych na zzsk i na inne postacie spondyloartropatii (łuszczycowe zapalenia stawów, spondyloartropatia niezróżnicowana), u których nie ma klinicznych przesłanek do rozpoznania choroby jelit, o wiele częściej aniżeli w grupie kontrolnej lub w populacji ludzi zdrowych badanie histologiczne ujawnia ostre lub przewlekłe zapalenie, sugerując obecność subklinicznej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna. Badania ileokolonoskopowe wskazywały, że u prawie 65% badanych, spełniających kryteria spondyloartropatii, stwierdzano zapalenie jelita. Dla porównania w grupie kontrolnej występowało ono tylko u 5% (7). U 70% chorych z niezróżnicowaną spondyloartropatią lub zesztywniajacym zapaleniem stawów kręgosłupa (zzsk) z towarzyszącym zapaleniem stawów obwodowych mikroskopowo rozpoznawano cechy zapalenia jelit. Rzadziej zapalenia jelit występowały w osiowej postaci zzsk (bez zajęcia stawów obwodowych) - jedynie w ok. 35% przypadków. Ostatnie badania z użyciem leukocytów znakowanych technetem -99m (8) wskazywały na klinicznie nieme zapalenie jelit u 50% badanych chorych na spondyloartropatie. Charakter zmian zapalnych w jelicie miał istotne znaczenie rokownicze dla przebiegu zapalenia stawów. Chorzy, u których śluzówka jelita była histologicznie prawidłowa lub miała cechy ostrego zapalenia (nacieki z komórek wielojądrzastych) ujawniali jedynie przemijające, samoograniczające zapalenie stawów, natomiast ci, u których zapalenie jelit miało charakter przewlekły (nacieki z komórek jednojądrzastych), wykazywali cechy przetrwałego zapalenia stawów. Powtarzane ileokolonoskopie wskazywały, że remisja objawów stawowych związana była z ustąpieniem zmian jelitowych. Warto zwrócić uwagę, że u zdrowych krewnych I stopnia osób chorych na spondyloartropatie o wiele częściej wykrywano bezobjawowe lub skąpoobjawowe zapalenie jelit. Obserwacje wieloletnie wykazały, że w tej grupie zdrowych osób u około 6% rozwinęła się w późniejszym czasie pełnoobjawowa choroba Leśniowskiego-Crohna (9). Niektórzy badacze stawiali pytanie, czy nie jest to jedna choroba, która ujawnia się jako postać stawowa, jelitowa lub mieszana, w której jednocześnie zajęte są stawy i przewód pokarmowy. Ostatnie badania nad zaburzoną immunoregulacją w chorobie Leśniowskiego-Crohna i spondyloartropatiach wskazują na istnienie tzw. osi jelitowo-stawowej i na podobieństwo mechanizmów immunologicznych (ryc. 1).

 

Rycina 1. Immunologiczne powiązania pomiędzy chorobą Crohna a spondyloartropatiami

 

W jelicie zarówno w klinicznie jawnej nieswoistnej chorobie zapalnej jelit, jak i w spondyloartropatiach stwierdza się zwiększoną ekspresję E-kadheryny, glikoproteiny przezbłonowej (10), która pośredniczy w procesie przylegania komórek nabłonkowych. E kadheryna jest również ligandem dla αEβ7 integryny na śródnabłonkowych limfocytach T. W biopsjach jelit zarówno od chorych na spondyloartropatie, jak i chorobę Leśniowskiego-Crohna obserwuje się nadmierną ekspresję αEβ7 i nadmiar T limfocytów produkujących IL-2 (Th1) w stosunku do Th2 (produkujących IL-4, IL-5 i IL-10). U chorych na spondyloartropatie, u których nie obserwowano żadnych histologicznych zmian w jelicie występowały takie same zaburzenia immunoregulacyjne. Nadmierna ekspresja E kadheryny jest przyczyną nadmiernej przepuszczalności jelita. Ponadto szczególny rodzaj makrofaga CD 163 (11) występuje w nadmiarze w jelicie zarówno w chorobie Leśniowskiego-Crohna, jak i w spondyloartropatiach. Na podobieństwo zaburzeń immunoregulacyjnych w chorobie Leśniowskiego-Crohna i spondyloartropatiach wskazuje fakt, że nawet w mikroskopowo niezmienionym jelicie w spondyloartropatiach obserwuje się duże ilości makrofagów CD163 oraz wybiórcze zwiększenie liczby makrofagów CD163 w błonie maziowej stawów. Pobudzony makrofag CD163 produkuje duże ilości TNF-α, lecz nie wydziela przy tym przeciwzapalnej interleukiny IL-10, co jest prawdopodobnie przyczyną miejscowego zaburzenia równowagi immunologicznej między limfocytami Th1/h2 (12). Zwrócono ostatnio uwagę na istotną rolę recyrkulacji limfocytów pomiędzy jelitem i maziówką i na fakt, że specyficzne cząsteczki adhezyjne, takie jak VAP-1 wiążą pochodzące z jelita leukocyty w naczyniach maziówki. Inna cząsteczka adhezyjna o nadmiernej ekspresji w maziówce chorych na spondyloartropatie, ICAM-1, jest ligandem dla integryny α4β7 i wiąże limfocyty pochodzenia jelitowego w kępkach Peyera (13).

Artropatia związana z chorobą trzewną

Choroba trzewna, w której naruszona jest bariera jelitowa, a nieprawidłowa przepuszczalność jelita stanowi podłoże wielu objawów pozajelitowych, często ulega przeoczeniu, gdy zachorowanie nastąpi w wieku dorosłym (tabela 6). U 50 % dorosłych chorych nie stwierdza się objawów ze strony przewodu pokarmowego, a jedynie objawy ogólne, polineuropatie i zapalenie stawów lub inne objawy autoimmunologiczne. Zapalenie stawów jest z reguły symetryczne, dotyczy dużych stawów i nie powoduje powstania nadżerek (14). Należy podkreślić, że u około 50% dorosłych chorych z zapaleniem stawów w przebiegu choroby trzewnej nie ma objawów żołądkowo-jelitowych. Zapalenie stawów dotyczy najczęściej stawów kolanowych, barkowych i biodrowych, a w dalszej kolejności stawów skokowych, łokciowych i nadgarstków. Wprowadzenie diety pozbawionej glutenu powoduje ustąpienie zapalenia stawów. Testy serologiczne wykrywające przeciwciała antygliadynowe (AGA), przeciw transglutaminazie tkankowej (t-TGA) oraz antyendomysialne (EMA) są nieinwazyjnymi metodami diagnostycznymi pomocnymi w ustaleniu rozpoznania. Rozstrzygające znaczenie ma biopsja jelita cienkiego.

 

Tabela 6. Choroba trzewna dorosłych

  • Częstość 1:200, związek z HLA B8 i z chorobami autoimmunlogicznymi
  • 50% chorych nie ma objawów ze strony przewodu pokarmowego (dominują objawy ogólne, polineuropatia)
  • Najczęściej występuje symetryczne, wielostawowe zapalenie z zajęciem dużych stawów
  • Ustąpienie objawów stawowych po wprowadzeniu diety eliminacyjnej

 

Zapalenie stawów po przebytym omijającym zespoleniu jelitowo-jelitowym

Operacyjne leczenie otyłości, polegające na wytworzeniu krętniczo-czczego zespolenia omijającego, stosowano do połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Leczenie to powikłane było zespołem skórno-stawowym, który mógł wystąpić u przeszło 25% chorych do 3 lat po zabiegu (15). Nieokaleczające zapalenie stawów (bez nadżerek w obrazie radiologicznym) występowało u 10-50% chorych poddanych temu zabiegowi. Zapalenie dotyczyło przede wszystkim stawów kolanowych, nadgarstków, stawów śródręczno-paliczkowych, śródstopno-paliczkowych i skokowych. Podobny obraz zapalenia stawów obserwuje się również w zespole ślepej pętli. Przyczyną zapalenia stawów w tym przypadku może być nadmierna absorpcja antygenów bakteryjnych w wyniku uszkodzenia bariery jelitowej. Na udział czynnika bakteryjnego w zapaleniu stawów na tle zespołu ślepej pętli może wskazywać podwyższony poziom przeciwciał przeciw bakteriom (E. coli, Bacteroides sp.) i obecność kompleksów immunologicznych zarówno w krążeniu, jak i w płynie stawowym. Przywrócenie prawidłowego pasażu jelitowego powodowało ustąpienie zapalenia stawów. Ulgę przynosiło też doustne leczenie kortykosteroidami i NLPZ. Antybiotykoterapia nie dała spodziewanego efektu.

Artropatia związana z chorobą Whipple'a

Choroba Whipple'a jest rzadkim schorzeniem dotyczącym przede wszystkim mężczyzn, charakteryzującym się występowaniem biegunek, gorączki, powiększeniem węzłów chłonnych, znaczną utratą masy ciała, hiperpigmentacją i zapaleniem surowicówki. U ponad 80% chorych występuje symetryczne zapalenie wielostawowe, które może na wiele lat wyprzedzać pojawienie się innych objawów choroby (16). Zapalenie stawów przebiega bez nadżerek i na ogół nie ma charakteru destrukcyjnego. Zajęcie kręgosłupa opisuje się u kilku do 20% chorych. Zapalenie stawów nie przebiega równolegle do objawów jelitowych. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykazanie PAS dodatnich, wewnątrzcytoplazmatycznych, nieregularnych wtrętów w materiale biopsyjnym dwunastnicy (nie jest to jednak specyficzny objaw dla choroby Whipple'a) (17) lub identyfikacja antygenów Tropheryma whippelli metodą PCR. Zaburzenia immunoregulacji, polegające na przewadze limfocytów Th2 ze znacznym osłabieniem odpowiedzi immunologicznej limfocytów Th1, uniemożliwiają eliminację wewnątrzkomórkowych bakterii, co pozwala zaliczyć ten typ zapalenia stawów do reaktywnych zapaleń stawów. Podawanie antybiotyków z grupy tetracyklin przynajmniej przez okres 1 roku przynosi znaczącą poprawę.

Leczenie

Leczenie zapalenia stawów w przebiegu nieswoistej zapalnej choroby jelit

Obowiązuje podstawowa zasada, "że to, co jest dobre dla jelit, jest dobre dla stawów" (18). Przede wszystkim należy leczyć chorobę podstawową. Jednoczesne występowanie aktywnego zapalenia stawów i jelit umożliwia wdrożenie skutecznego leczenia obu schorzeń. W przypadku aktywnego zapalenia stawów przy braku objawów jelitowych obowiązuje takie leczenie jak w pierwotnych spondylortropatiach (19) (patrz niżej). Należy jednak pamiętać, że leczenie może doprowadzić do zaostrzenia nieswoistej zapalnej choroby jelit. Jest to szczególnie istotne w przypadku NLPZ, które mogą zaostrzyć chorobę jelit i są odpowiedzialne za zwiększenie przepuszczalności błony śluzowej jelit oraz za część przypadków mikroskopowego zapalenia jelit. Ostatnio opublikowane prace wskazują na to, że groźne powikłania ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego (krwawienia, perforacje, niedrożność, zapalenie uchyłków) będące wynikiem stosowania NLPZ są o wiele częstsze niż poprzednio sądzono i stanowią aż 40% wszystkich poważnych powikłań żołądkowo-jelitowych związanych z podawaniem leków z tej grupy. Wyniki pracy Laine (20) potwierdzają, że przyjmowanie koksybów jest znacznie bezpieczniejsze dla dolnego odcinka przewodu pokarmowego niż stosowanie tradycyjnych NLPZ. Dostawowe podawanie kortykosteroidów jest również pomocne w opanowaniu zapalenia stawów. Leki biologiczne stosowane w nieswoistej zapalnej chorobie jelit znalazły również zastosowanie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i spondyloartropatii (21).

Leczenie spondyloartropatii

Opanowanie bólu następuje dzięki zastosowaniu NLPZ. Należy jednak pamiętać o możliwości indukcji dotychczasowego bezobjawowego procesu zapalnego w jelitach.

Leki modyfikujące przebieg choroby skuteczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów nie wykazują skuteczności w zzsk, a w pierwotnych spondyloartropatiach są przede wszystkim efektywne w leczeniu zapalenia stawów obwodowych. Najczęściej stosowana jest salazopirydyna (sulfasalazyna). Lek ten stosowany jest również w leczeniu nieswoistej zapalnej choroby jelit, podobnie jak metotreksat i cyklosporyna. Ta ostatnia jest przede wszystkim podawana w łuszczycowym zapaleniu stawów. Leki te mogą być również stosowane w skojarzeniu (metotreksat + sulfasalazyna, metotreksat + cyklosporyna). Rzadziej w leczeniu spondyloartropatii znajdują zastosowanie sole złota i imuran. Na uwagę zasługuje sulfasalazyna. W nieswoistej zapalnej chorobie jelit kwas-5 aminosalicylowy (5-ASA) uznawany jest za substancję aktywną. Z tego względu preparaty 5-ASA, takie jak mesalazyna znalazły zastosowanie w leczeniu tej choroby. Natomiast w reumatoidalnym zapaleniu stawów sulfapirydyna wydaje się być związkiem leczniczym. W spondyloartropatiach z zajęciem stawów obwodowych sulfasalazyna okazała się skuteczniejsza od mesalazyny (22). Tłumaczyć to można tym, że kwas 5-aminosalicylowy poprzez zahamowanie ostrego zapalenia w jelicie redukuje stan zapalny stawów obwodowych (równoległość objawów), nie ma natomiast wpływu na zapalenie stawów kręgosłupa (np. w zzsk, w którym w jelicie krętym obserwuje się przede wszystkim zapalenie przewlekłe) ani na typ II zapalenia stawów obwodowych. Ponadto istotny jest fakt, że sulfasalazyna ulega rozszczepieniu na sulfapirydynę i kwas 5-aminosalicylowy dopiero w jelicie grubym, co uniemożliwia działanie 5-ASA w jelicie krętym.

Zastosowanie terapii biologicznej skutecznej w leczeniu zarówno samych nzchj (infliksimab) oraz, jak wskazują dostępne wyniki również w spondyloartropatiach (23), pośrednio wskazuje na podobieństwo zaburzeń immunoregulacyjnych. Etanercept, jak wykazują wstępne doniesienia, okazał się lekiem skutecznym w zzsk bez zajęcia stawów obwodowych, w których inne leki nie są tak skuteczne. Badania MRI wskazują na istotną poprawę dotyczącą szkieletu osiowego (kręgosłup, stawy krzyżowo-biodrowe), a nie tylko stawów obwodowych, jak ma to miejsce w trakcie leczenia spondyloartropatii sulfasalazyną i/lub metotreksatem (24). Poza blokerami TNF w fazie badań znajdują się przeciwciała przeciw -α4-integrynie (natalizumab) oraz rekombinowana ludzka IL-10 i ludzka IL-11. IL-10 hamuje funkcje efektorowe pobudzonych makrofagów i monocytów oraz wykazuje działanie przeciwzapalne. W leczeniu znajduje również zastosowanie metoda blokowania m-RNA dla cząstek przylegania -ISIS 2301 (antysensowy oligodeoksyrybonukleotyd hybrydyzujący specyficzne mRNA dla cząsteczki adhezyjnej ICAM-1, hamujący jej syntezę w rybosomach) (25).

Podsumowanie

  • Zapalenie jelit w spondyloartropatiach jest klinicznie, histologicznie i immunologicznie podobne do zapalenia obserwowanego w chorobie Leśniowskiego-Crohna.
  • Nieprawidłowości immunoregulacji w spondyloartropatiach bez histologicznych cech zapalenia jelit odpowiadają zaburzeniom obserwowanym we wczesnym okresie choroby Leśniowskiego-Crohna
  • Leczenie biologiczne wykazuje skuteczność zarówno w chorobie Leśniowskiego-Crohna (infliksimab), jak i w spondyloartropatiach.

Piśmiennictwo:

1.       Leirisalo-Repo H., Repo H.: Gut and spondyloarthropaties. Reum. Dis. Clin. North. Am. 1992,18: 23-25.

2.       Mielants H. i wsp.: HLAB27 related arthritis and bowel inflammation.2.Ileocolonoscopy and bowel histology in patients with HLA B27 related arthritis. J. Rheumatolol. 1985,12: 294-8.

3.       Mielants H. i wsp.: Gut inflammation in the pathogenesis of idiopathic forms of reactive arthritis and in the peripheral joint involment of ankylosing spondylitis. w: Spondyloarthropaties: involment of the gut, Mielants H.,Veys E.M. Amsterdam, Excerpta Medica 1987: 11-21.

4.       Orchard T.R. i wsp.: Peripheral arthropaties in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998, 42: 387-91.

5.       Orchard T.R. i wsp.: Clinical phenotypesis related to HLA genotype in the peripheral arthropaties in inflammatory bowel disease. Gastroenterol. 2000, 118: 274-8.

6.       Fendler C. i wsp.: Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann. Rheum. Dis. 2001, 60: 337-43.

7.       Mielants H. i wsp.: The evolution of the spondyloarthropaties in relation to gut histology.III.Relation to gut and joint. J. Rheumatol. 1995, 22: 2273-78.

8.       Alonso Farto J.C. i wsp.: Clinical significance of abdominal scintigraphy using 99mTc-HMPAO-labelled leucocytes in patients with seronegative spondyloarthropaties. Eur. J. Nucl. Med. 2000, 27: 1538-41.

9.       Baeten i wsp.: Influence of the gut and cytokine patterns in spondyloarthropathy. Clin. Exp. Rheumatol. 2002, 20 (suppl 28): 38-42.

10.    Demetter P. i wsp.: Subclinical gut inflammation in spondyloarthropathy patients is associated with upregulation of the E-cadherin/catenin complex. Ann. Rheum. Dis. 2000, 59: 211-16.

11.    Demettter P. i wsp.: Increased number of macrophages i non-inflammed colon of patients with spondyloartropathy , a human model of early Crohn's disease. Gastroenterol. 2000, 118: A342.

12.    Van Damme N. i wsp.: Flow cytometry analysis of the gut mucosal lymphocytes supports an impaired Th1 cytokine profile in spondyloathropathy. Ann. Rheum. Dis. 2001, 60: 495-99.

13.    Salmi i wsp.: Human leucocyte subpopulations from inflammed gut bind to joint vasculature using distinct sets of adhesion molecules. J. Immunol. 2001, 166: 4650-57.

14.    Slot O., Locht H.: Arthritis as presenting symptom in silent adult celiac disease two cases and review of the literature. Scand. J. Rheumatol. 2000, 29: 260-3.

15.    Stein H.E. i wsp.: The intestinal bypass arthritis-dermatitis syndrome. Arthritis Rheum.1981, 24: 684-90.

16.    Fleming JL. i wsp.: Whipple's disease :clinical , biochemical and histopathologic features and assessment of treatment in 29 patients. Mayo Clinic. Proc.1988, 63: 539-51.

17.    Mielants H. i wsp.: Gut inflammation in the spondyloarthropaties: clinical, radiological biological and genetic features in the relation to the type of histology. A prospective study. J. Rheumatol. 1991,18: 1542-51.

18.    Wollheim F.A.: Enteropathic arthritis. w: Ruddy S., Harris E.D.,Clement B.S.: Kelley's Textbook of Rheumatology 6th ed, Philadelphia, Saunders Co 2001: 1081-8.

19.    Generini S. i wsp.: Therapy of spondyloarthropathy in infalmmatory bowel disease. Clin. Exp. Rheumatol. 2002, 20 (suppl 28): 88-94.

20.    Laine L. i wsp.: Serious gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxibs use. Gastroenterol. 2003,124: 288-292.

21.    De Vos M.: Standard and innovative therapy of inflammatory bowel disease. Clin. Exp. Rheumatol. 2002, 20 (suppl 28): 95-100.

22.    Van der Horst-Brunisma i wsp.: Treatment of ankylosing spondylitis with disease modyfing antirheumatic drugs. Clin. Exp. Rheumatol. 2002, 20 (suppl 28): 67-75.

23.    Brandt J. i wsp.: Infliximab in the treatment of active and severe ankylosing spondylitis. Clin. Exp. Rheumatol. 2002, 20 (suppl 28): 106-110.

24.    Marzo-Ortega H. i wsp.: Efficacy of etanercept in the treatment of the entheseal pathology in resistant spondyloarthropathy: a clinical and magnetic resonance imagining study. Arthritis Rheum. 2001, 44: 2112-17.

25.    Baeten D. i wsp.: Ankylosing spondylitis and bowel disease. w: Spondyloarthropaties. Best Practise & Research Clin. Rheumatol. 2002,16: 539-49.





Autor: Anna Zubrzycka-Sienkiewicz
Data: 2004-02-01
Źródło: Terapia NR 10 (143), PAŹDZIERNIK 2003