Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów - implikacje kliniczne

Early rheumatoid arthritis - clinical implications




Summary

Current knowledge on the aetiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis (RA) is increasing, however still not complete. There are opinions that early treatment of RA may have a positive influence on destructive joint changes. However the diagnosis of the disease in this early stage is very difficult. The sensitivity of ARA criteria is too low in early rheumatoid arthritis. Other diagnostic markers such as AKA, APF, anti-RA33, anti-Sa, pANCA antibodies may be useful, in the diagnosis of early RA. On the other hand some of them may be used as predictors of progression and destructive joint changes.

Słowa kluczowe: rzs, diagnostyka serologiczna, kryteria ARA.

Keywords: rheumatoid arthritis, serological diagnosis, ARA criteria.


Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska, lek. med. Małgorzata Przygodzka
Klinika Reumatologii Instytutu Reumatologicznego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, okaleczającą chorobą, która wcześnie prowadzi do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci. Etiologia choroby jest ciągle niejasna, jednak rozumienie jej patogenezy wzrasta w wyniku nowych odkryć, co znajduje odbicie we wprowadzaniu nowych metod terapeutycznych.

Jedna z hipotez zakłada, że istnieje wiele czynników mogących inicjować zapalenie stawów i że wczesne zapalenie stawów jest w istocie zapaleniem niezróżnicowanym. Trwający proces patologiczny dopiero różnicuje się w kierunku rzs, zaś rozpoznanie może być postawione dopiero, gdy to różnicowanie się dokona (8). Teoria ta podkreśla rolę czynników genetycznych i/lub środowiskowych wpływających na różnicowanie się zapalenia wielostawowego w kierunku rzs. Z drugiej strony istnieją dowody, że leczone samoograniczające się zapalenie stawów może nie przerodzić się w rzs (5,16), co sugerowałoby celowość wczesnego leczenia zapalenia stawów.

W licznych badaniach wykazano, że nieodwracalne zmiany stawowe u chorych na rzs powstają w ciągu pierwszych 2 lat choroby (4,5,7).

W latach 90. wprowadzono leczenie agresywne, w tym terapię skojarzoną lekami modyfikującymi przebieg choroby o udokumentowanej skuteczności, które korzystnie wpłynęło na przebieg choroby. Poziom białka CRP, który jest istotnym markerem aktywności choroby i koreluje z rozwojem zmian nadżerkowych, ulega w wyniku takiego leczenia znacznemu obniżeniu (7). Wczesne zastosowanie leków modyfikujących zmienia przebieg choroby, na co wskazują badania oceniające utratę masy kostnej, postęp zmian radiologicznych oraz niepełnosprawność (4).

W związku z powstawaniem nowych metod leczenia, takich jak zastosowanie docelowych terapii biologicznych, ich efekt powinien być oceniany na podstawie nie tylko krótkotrwałej, ale przede wszystkim długotrwałej skuteczności oraz toksyczności dla pacjenta. Leczenie powinno być rozpoczynane bardzo wcześnie, przed pojawieniem się zmian radiologicznych. Bardzo istotne jest wczesne określenie rokowania u danego pacjenta (łagodna czy agresywna postać choroby), co umożliwia zastosowanie odpowiedniego leczenia.

W ciągu ostatniej dekady reumatolodzy zwrócili uwagę na znaczenie wczesnych klinicznych aspektów rzs. Rozpoznanie wczesnej postaci przewlekłej choroby stawów, jaką jest rzs, odróżnienie jej od innej choroby stawów, która może mieć charakter samoograniczający, inny przebieg i zejście oraz określenie, kiedy zaczyna się rzs jest na ogół trudne. Składają się na to następujące przyczyny: wyniki badania klinicznego niejednokrotnie są kontrowersyjne i różnią się często między poszczególnymi badającymi, testy laboratoryjne są stosunkowo mało czułe, o niskiej specyficzności, a wczesne objawy rzs są również mało specyficzne i mogą być podobne w wielu, często niereumatycznych chorobach.

Kryteria klasyfikacyjne rzs a wczesna diagnoza

Diagnostyka rzs opiera się na klinicznych, immunologicznych i radiologicznych kryteriach, opracowanych przez ACR (American College of Rheumatology formalnie American Rheumatism Association), które były zrewidowane w 1958 i 1987r. (23,1).

Kryteria z 1958r. składały się z listy 11 objawów, a rozpoznane na ich podstawie rzs mogło być prawdopodobne, pewne lub klasyczne, w zależności od liczby występujących objawów. Obejmowały one również wyniki badań inwazyjnych, jak: ocena histopatologiczna błony maziowej, guzka reumatoidalnego oraz badanie płynu stawowego. Zawierały także listę chorób wykluczających rozpoznanie rzs.

Kryteria klasyfikacyjne ACR z 1987r. składają się z listy 7 objawów, których specyficzność jest ciągle dyskutowana. Analizując obowiązujące kryteria kliniczne należy podkreślić, że "sztywność poranna stawów" może być obserwowana z różną intensywnością w innych zapalnych i niezapalnych chorobach reumatycznych. "Zapalenie trzech lub więcej stawów" oraz "zapalenie stawów ręki" nie są częstymi objawami we wczesnym rzs, szczególnie w przypadkach o przebiegu nietypowym i mogą być obserwowane w innych reumatycznych i niereumatycznych chorobach. U 15% chorych na rzs pierwszymi zajętymi stawami są stawy kolanowe, u 10-15% stawy skokowe i u 10% stawy barkowe (tab. 1) (21). "Symetryczne zapalenie stawów" jest kryterium bardziej specyficznym dla rzs, lecz jego występowanie nie jest częste we wczesnym okresie choroby. Z drugiej strony zawarta w kryteriach definicja "obustronne zapalenie stawów MCP, PIP i MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetrii" może prowadzić do nieporozumień, szczególnie w aspekcie diagnostyki różnicowej. Czynnik reumatoidalny obecny jest u 30% chorych na rzs we wczesnym okresie choroby, zaś zmiany radiologiczne występują stosunkowo późno, a mianowicie od 6 miesięcy do 2 lat od początku choroby (8).

 

Tabela 1. Pierwsza lokalizacja zmian stawowych w rzs (21)

·  Symetryczne obrzęki i bóle stawów palców
(śródręczno-palcowe, międzypaliczkowe bliższe,
śródstopno-palcowe)



35-40%

·  Stawy kciuka

25-30%

·  Nadgarstek

12-18%

·  Stawy kolanowe

10-15%

·  Stawy skokowe

10-15%

·  Stawy barkowe

6-10%

·  Stawy palucha

6-10%

·  Odcinek szyjny kręgosłupa

3-4%

·  Łokieć

2-3%

 

Kryteria ACR z 1987r. na ogół spełniają swą rolę u pacjentów z ustaloną chorobą, natomiast w przypadku konieczności ustalenia rozpoznania w postaciach wczesnych i nietypowych często są zawodne. Przeprowadzono analizę przydatności kryteriów ACR z 1958 i 1987r. u pacjentów, u których proces chorobowy trwał krócej niż 1 rok. Analiza ta wykazała spadek czułości kryteriów ACR z 1987r. do 81% w porównaniu z czułością kryteriów z 1958r. wynoszącą 91% (1).

Dugawson i wsp. (6) porównywali dotychczasowe kryteria ACR w grupie 135 kobiet z klinicznie zdiagnozowanym wczesnym rzs, u których czas trwania choroby wynosił średnio 3,5 miesiąca. Wszyscy pacjenci spełniali kryteria ACR z 1958r. dla prawdopodobnej, pewnej lub klasycznej postaci choroby, natomiast tylko 74% chorych spełniało kryteria ACR z 1987r. Żadna z 19 pacjentek z prawdopodobnym rzs zgodnie z kryteriami ACR z 1958 r. nie spełniała kryteriów ACR z 1987r. Autorzy uważają, że prawdopodobne rzs dotyczy pacjentów, u których choroba może się nie rozwinąć oraz, że kryteria ACR z 1987r. są bardziej specyficzne kosztem zmniejszenia czułości.

Harrison i wsp. (11) obserwowali 486 chorych z wczesnym zapaleniem wielostawowym, u których stwierdzono obrzęk więcej niż 2 stawów, utrzymujący się dłużej niż 4 tygodnie, o średnim czasie trwania choroby 5 miesięcy. W chwili badania 38% chorych spełniało kryteria ACR z 1987r. U 50% tych chorych diagnoza rzs potwierdzona została leczeniem szpitalnym. Kryteria ACR z 1987 r. nie różnicowały chorych z rzs i innymi ustalonymi rozpoznaniami. Autorzy wnioskują, że kryteria ACR z 1987r. nie identyfikują pacjentów, którzy mogą rozwinąć przewlekłą przetrwałą erozyjną chorobę.

Liczni badacze (9,10,15,17,19,26,28) publikują procentowe dane dotyczące pacjentów z wstępnym rozpoznaniem rzs, kierowanych na badania kliniczne, u których rozpoznane zostało potwierdzone. Częstość prawidłowych wstępnych rozpoznań waha się od 18 do 68% (tab. 2). Pacjenci kierowani byli do klinik z różnych grup populacyjnych, stosowano ponadto różne wstępne kryteria klasyfikacyjne. Większość chorych kierowanych była na leczenie przez lekarzy POZ (nie reumatologów). Nie wszyscy autorzy posługiwali się obowiązującymi kryteriami diagnostycznymi, niektórzy opierali się na podejrzeniach wynikających z badania klinicznego. Wyniki tych badań wskazują, że obecnie obowiązujące kryteria są zdecydowanie niedostateczne dla wczesnej postaci rzs, szczególnie o początku nietypowym.

 

Tabela 2. Charakterystyka pacjentów kwalifikowanych na badania kliniczne z rozpoznaniem wstępnym wczesnego rzs (wg 16)

Autorzy

Populacja
pacjentów

Kryterium
skierowania

Kryterium
diagnostyczne rzs

Pacjenci
z potwierdzonym
rzs (%)

Nissila i wsp.(19)
(Finlandia)

Skierowania POZ*,
klinika, populacja

Zapalenie >1stawu
przez <6 miesięcy

ACR 1958

28

Turn i Bacon (28)
(WB)

Skierowania POZ

Zapalenie wielostawowe
<6 miesięcy

diagnoza kliniczna

58

Gough i wsp. (9)
(WB)

Skierowania POZ

Wczesne zapalenie
stawów

ACR 1987

68

Hulsemann i Zeidler (15)
(Niemcy)

Skierowania POZ
i specjalistów

Zapalenie stawów
<1 rok

diagnoza kliniczna

19

Harrison i wsp.(10)
(WB)

Skierowania POZ
i klinika

Zapalenie >2 stawów
przez >4 tygodni

ACR 1987

53

Speyer i wsp.(26)
(Holandia)

Skierowania POZ

Zapalenie stawów
<2 lata

diagnoza kliniczna

27

Machold i wsp.(17)
(Austria)

Skierowania POZ,
populacja

Zapalenie stawów
<12 tygodni

diagnoza kliniczna

56

* POZ - lekarze podstawowej opieki zdrowotnej

 

Istnieją liczne kontrowersje co do definicji wczesnego rzs. Dotyczy to czasu trwania choroby, typu zajętych na początku choroby stawów oraz ich liczby. Ogólnie za wczesne zapalenie stawów przyjmuje się takie, w którym czas trwania choroby od wystąpienia pierwszych objawów nie przekracza 3 miesięcy.

W celu ujednolicenia definicji oraz opracowania kryteriów klasyfikacyjnych wczesnego rzs w wielu międzynarodowych ośrodkach powstały "kliniki wczesnego zapalenia stawów" (Early Arthitis Clinic - EAC). Ośrodki te prowadzą dokładne bazy danych dotyczące objawów inicjujących chorobę, czasu trwania zapalenia stawów, liczby i typu zajętych stawów, symetrii zmian oraz zastosowanego leczenia.

Niezależnie od braku kryteriów diagnostycznych dla wczesnego rzs i związanych z tym trudności diagnostycznych i terapeutycznych, chorzy nie zawsze są w stanie w dostateczny sposób zwrócić uwagę lekarza na wczesne stadium choroby. Istnieje zwykle opóźnienie od momentu wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania. W opóźnieniu tym można wyróżnić dwa okresy: pierwszy - od wystąpienia pierwszych objawów do pierwszej wizyty u lekarza oraz drugi - od pierwszej wizyty u lekarza do ustalenia rozpoznania. Ten drugi okres może być równie długi i zależy od typu początku choroby i obrazu klinicznego. Wśród pacjentów obserwowanych przez Chan i wsp. (2) chorzy, którzy mieli asymetryczne lub jednostronne zapalenie stawów zgłaszali się do lekarza częściej niż chorzy, którzy charakteryzowali się symetrycznym zapaleniem stawów, lecz o przebiegu podstępnym. Podobnie pacjenci z ostrym zapaleniem stawów, nawet o krótkim przebiegu (1 tydzień), zgłaszali się do lekarza częściej. Średni czas do ustalenia rozpoznania przez lekarzy zarówno ogólnie praktykujących, jak i reumatologów wynosił 18 tygodni. Tylko pacjenci z symetrycznym zapaleniem stawów i obecnym czynnikiem reumatoidalnym diagnozowani byli w ciągu 2 miesięcy. Dane przedstawione przez Van der Horst-Bruinsma i wsp. (28) są bardziej optymistyczne i dotyczą pacjentów zgłaszających się bezpośrednio do specjalisty reumatologa. Czas od chwili zgłoszenia do ustalenia rozpoznania był bardzo krótki i wynosił 2 tygodnie. Rozpoznanie rzadko zmieniło się w ciągu rocznej obserwacji, co wskazuje, że wczesna diagnoza rzs jest możliwa.

Dodatkowe serologiczne markery wczesnego rzs

W związku z niedoskonałością kryteriów diagnostycznych dla wczesnego rzs, stosunkowo późnym występowaniem zmian radiologicznych oraz niewystarczającą czułością czynnika reumatoidalnego we wczesnym okresie choroby, istnieje konieczność poszukiwania dodatkowych markerów serologicznych, umożliwiających wczesne ustalenie rozpoznania. Zostały zidentyfikowane trzy serologiczne markery charakterystyczne dla rzs: przeciwciała przeciwkeratynowe (AKA), czynnik okołojądrowy (APF - antiperinuclear factor) i przeciwciała anty-RA33. Uważa się, że są one bardziej specyficzne, ale mniej czułe niż czynnik reumatoidalny (3). Zarówno AKA, jak i APF skierowane są przeciw komponentom komórek epitelialnych. Istnieją sugestie, że mogą być tym samym przeciwciałem (29). Wykazano, że AKA i APF reagują z syntetycznym peptydem uwalnianym z sekwencji profilagryny, który zawiera citrulinę. Przeciwciała anty-RA33 skierowane są przeciw specyficznemu jądrowemu rybonukleoproteinowemu kompleksowi białkowemu.

Hassfeld i wsp. (12) pierwsi zidentyfikowali przeciwciała anty-RA33 i analizowali ich wartość dla rozpoznania wczesnego rzs oraz dla diagnostyki różnicowej niesklasyfikowanego zapalenia stawów. Przeciwciała anty-RA33 określali w dwóch grupach chorych. Grupa pierwsza składała się z 47 chorych z wczesnym zapaleniem stawów, o czasie trwania choroby krótszym niż 3 miesiące i nieustalonym rozpoznaniu. W surowicy tych chorych określano przeciwciała anty-RA33 oraz czynnik reumatoidalny. Ostateczne rozpoznanie ustalono po 8-14 miesiącach. Reumatoidalne zapalenie stawów stwierdzono u 14/47 chorych (30%). Przeciwciała anty-RA33 obecne były u 28,5% chorych z ustalonym rozpoznaniem rzs, mimo, że czynnik reumatoidalny w tej grupie chorych był ujemny. Wśród pozostałych chorych przeciwciała anty-RA33 stwierdzono u 1 chorego z niesklasyfikowanym zapaleniem stawów. Autorzy wnioskują, że specyficzność tych przeciwciał u chorych na rzs jest wyższa niż specyficzność czynnika reumatoidalnego. Druga grupa składała się z 7 chorych pozytywnych dla przeciwciał anty-RA33 z niesklasyfikowanym zapaleniem stawów, trwającym od 4 do 8 miesięcy. Wszyscy ci chorzy rozwinęli rzs w ciągu 3 lat. Badania te wskazują, że przeciwciała anty-RA33 są charakterystycznymi autoprzeciwciałami dla wczesnego rzs i są pomocne w różnicowaniu z innymi wczesnymi zapaleniami stawów.

Cardonnier i wsp. (3) przeprowadzili prospektywne, długoterminowe badania (od 12 do 24 miesięcy), mające na celu ocenę profilu immunologicznego wczesnego rzs. Określano częstość występowania przeciwciał AKA, APF, anty-RA33 oraz przeciwciał przeciwjądrowych w porównaniu z czynnikiem reumatoidalnym oraz przydatność tych przeciwciał we wczesnej diagnostyce choroby. Wszyscy chorzy włączeni do badań mieli symetryczne zapalenie stawów, co najmniej 2 obrzęknięte stawy, utrzymujące się ponad 6 tygodni. W grupie 69 badanych po 24 miesiącach obserwacji u 49 chorych rozpoznano rzs, u 15 - niesklasyfikowane zapalenie stawów, u pozostałych inne choroby reumatyczne. Przeciwciała AKA stwierdzono u 36,7% chorych z wczesnym rzs, natomiast u żadnego chorego z innymi rozpoznaniami. APF występowały u 28,6% chorych z wczesnym rzs oraz u 6,7% chorych z niesklasyfikowanym zapaleniem stawów. Przeciwciała anty-RA33 obecne były u 28,6% chorych na rzs oraz u 20% z niesklasyfikowanym zapaleniem stawów (tab. 3). AKA i APF znacznie częściej stwierdzano u chorych na rzs z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym (24). W przeciwieństwie do badań Hassfelda i wsp. (12), przeciwciała anty-RA33 okazały się znacznie mniej specyficzne dla rzs (3).

 

Tabela 3. Częstość występowania poszczególnych markerów serologicznych
w różnych chorobach reumatycznych (wg 3)

Marker

RZS
u = 49(%)

Niesklasyfikowane
zapalenie stawów
u = 15(%)

Inne choroby
reumatyczne
u = 5(%)

Czynnik reumatoidalny (RF)

20(40,8)

2(13,3)

0

AKA

18(36,7)

0

0

APF

14(28,6)

1(6,7)

0

RA33

14(28,6)

3(20)

0

ANA

9(8,4)

2(13,3)

0

 

Wielozmienna analiza wykazała najwyższą wartość przeciwciał AKA dla diagnostyki rzs. Oznaczenie tych przeciwciał dodatkowo obok czynnika reumatoidalnego zwiększa wartość diagnostyczną dla rzs z czułością 55,1% i specyficznością 90%. Określenie tych przeciwciał mogłoby mieć istotną wartość dla wczesnej choroby, szczególnie u chorych z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym (24).

Istnieją doniesienia, że poziom przeciwciał AKA i APF obniża się w wyniku włączenia leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby (24,29).

Przeciwciała anty-Sa również zostały stwierdzone w surowicy chorych na rzs. Są one skierowane do antygenu obecnego w ludzkiej śledzionie i ekstrakcie z łożyska. Hayem i wsp. (13) testowali przydatność ich oznaczania w diagnostyce i prognozowaniu u 154 chorych na rzs i 335 chorych z innymi zapalnymi chorobami stawów. Przeciwciała anty-Sa obecne były znacznie częściej u chorych z ustalonym rozpoznaniem rzs oraz długotrwałą destrukcyjną chorobą. W porównaniu z innymi określanymi przeciwciałami (AKA, APF, anty-RA33, czynnik reumatoidalny) przeciwciała anty-Sa wykazały dla rzs czułość 68,4% i posiadały najwyższą wartość w selekcji chorych, u których rozwinęły się ciężkie zmiany radiologiczne. Autorzy sugerują, że przeciwciała anty-Sa są wczesnym markerem destrukcyjnego rzs, jakkolwiek konieczne są dalsze badania dla potwierdzenia tej hipotezy.

Hueber i wsp. (14) badali przydatność diagnostyczną przeciwciał anty-Sa u chorych z udokumentowanym wczesnym rzs. Obecność tych przeciwciał stwierdzono tylko u 19% chorych, co kontrastuje z częstością ich występowania w zaawansowanej, destrukcyjnej chorobie (13). Autorzy nie wykazali korelacji przeciwciał anty-Sa z anty-RA33, jak też z innymi przeciwciałami. Czułość i specyficzność autoprzeciwciał w diagnostyce rzs przedstawiono w tabeli 4.

 

Tabela 4. Czułość i specyficzność markerów serologicznych
w diagnostyce rzs

Marker

Czułość (%)

Specyficzność (%)

Latex (RF)
Waaler-Rose
AKA
AKA+ Latex (RF)
APF
APF + Latex (RF)
RA33
Sa
ANA
pANCA
pANCA + Latex (RF)

38,8
32,6
36,7
55,1
28,6
51,0
28,6
68,4
8,4
58,2
92,3

90
90
100
90
95
85
85
98
80
84
96

 

Ostatnio zwrócono uwagę na wysoką częstość występowania przeciwciał pANCA w rzs (20). Mustial i wsp. (18) wykazali, że przeciwciała pANCA obecne są u 50% chorych na rzs i wykazują wyraźną korelację z przeciwciałami AKA i czynnikiem reumatoidalnym. Wszyscy chorzy z przeciwciałami AKA byli pozytywni dla pANCA. Nie wykazano natomiast zależności występowania tych przeciwciał z przeciwciałami ANA oraz klinicznymi i laboratoryjnymi wskaźnikami aktywności procesu zapalnego. Obecność pANCA wyraźnie korelowała z postępem zmian radiologicznych i rozwojem zmian narządowych mimo stosowania leków modyfikujących przebieg choroby, co wykazano na podstawie 7-letniej obserwacji. Autorzy sugerują, że występowanie przeciwciał pANCA u chorych na rzs jest wskaźnikiem prognostycznym szybkiej destrukcji stawów i rozwoju powikłań narządowych.

Badania immunogenetyczne

Związek rzs z allelami DR układu HLA został wykazany wiele lat temu (22). Istnieją jednak kontrowersje, czy antygen DR4 jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia choroby, czy też wskazującym na jej przebieg. Wykazano bowiem znacznie częstsze jego występowanie u chorych seropozytywnych.

Wiele ostatnio przeprowadzonych badań (9) wskazuje na powiązanie występowania wczesnego, erozyjnego rzs z HLA-DR B1. Niezależnie od różnic w typie alleli antygenu DR B1, które mogą być powiązane z rzs w różnych grupach etnicznych, badania genetyczne wykazały, że fragmenty cząsteczki DR B1 mogą wykazywać wspólne sekwencje aminokwasowe na trzecim zmiennym regionie łańcucha DR B1 (shared epitope). Pacjenci, którzy są homozygotami takich haplotypów charakteryzują się ciężkim przebiegiem choroby z szybką tendencją do rozwoju zmian radiologicznych (25). Dotyczy to epitopów DR B10404 i B10401. Wyniki badań immunogenetycznych są również kontrowersyjne, ponieważ wykonywane były różnymi technikami i w stosunkowo niewielkich grupach chorych.

Wskaźniki przetrwałości choroby i szybkiej destrukcji stawów

Czynniki wskazujące na przetrwałość choroby i szybki postęp zmian destrukcyjnych odgrywają bardzo istotną rolę w podejmowaniu decyzji dotyczącej wprowadzania agresywnego leczenia w jak najwcześniejszym okresie choroby. Należy zaznaczyć, że u pewnej liczby chorych na rzs choroba może ulec samoistnemu złagodzeniu. Podejmowanie decyzji o leczeniu agresywnym jest wówczas zbyteczne.

Obraz kliniczny na początku choroby nie zawsze koreluje z przetrwałością i rozwojem zmian radiologicznych. Ogólnie jednak podzielany jest pogląd, że płeć żeńska, duża liczba bolesnych i obrzękniętych stawów, zajęcie dużych stawów na początku choroby, wysokie miano czynnika reumatoidalnego, znaczne podwyższenie laboratoryjnych wskaźników aktywności, szybko postępująca niepełnosprawność oceniana za pomocą kwestionariusza zdrowia (HAQ) odgrywają istotną rolę prognostyczną dla przetrwałości choroby i szybkiej destrukcji stawów.

Ostatnio podnosi się znaczenie markerów serologicznych rzs w prognozowaniu przebiegu choroby. Wysokie miano przeciwciał AKA i APF może wskazywać na przetrwałość choroby i postęp zmian radiologicznych. Obecność przeciwciał anty-Sa oraz pANCA odgrywa wartość prognostyczną dla szybkiej destrukcji stawowej. Badania immunogenetyczne, takie jak HLA-DR4 oraz określenie shared epitope może przyczynić się do prognozowania rozwoju ciężkiej postaci rzs, ale badania te są niezwykle kosztowne, a ich wyniki kontrowersyjne (tab. 5).

 

Tabela 5. Wskaźniki serologiczne przetrwałości choroby i szybkiej
destrukcji stawów

Wskaźniki serologiczne

Prognoza

Czynnik reumatoidalny (wzrost)

przetrwałość choroby
progresja zmian radiologicznych

AKA(+)/APF(+)

wczesna diagnoza rzs

AKA /APF(+)

szybka destrukcja stawowa

Anty-Sa(+)

szybka destrukcja stawowa

pANCA(+)

szybka destrukcja stawowa

DR4

podatność na rzs?
ciężkość przebiegu?

Shared epitope (B10401)

podatność na rzs?
szybka destrukcja stawowa

 

Wnioski

Mimo bardzo intensywnych badań rozpoznanie wczesnego rzs jest trudne, nie ma bowiem zadawalających kryteriów diagnostycznych dla wczesnej postaci choroby. Nie można również ustalić, kiedy zaczyna się rzs. Nie potrafimy na początku choroby skutecznie przewidzieć przetrwałości choroby, szybkiej destrukcji stawowej i rozwoju powikłań układowych. Interpretacja wyników markerów serologicznych i innych badań dodatkowych łączy się z wyczuciem i doświadczeniem lekarskim. Udział reumatologów w diagnozowaniu i leczeniu wczesnego rzs jest bezwzględnie konieczny.

Piśmiennictwo:

1.       Arnett F.C. i wsp.: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988, 31: 315-24.

2.       Chan K.W.A. i wsp.: The long time between onset of symptoms and diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994, 37: 814-20.

3.       Cordonnier C. i wsp.: Diagnostic value of anti RA33 antibody, antiperinuclear factor antibody in early RA comparison with rheumatoid factor. Brit. J.Rheumatol. 1996, 35: 620-4.

4.       Devlin J. i wsp.: Clinical association of DXA measurement of haud bone mass in rheumatoid arthritis. Brit. J. Rheumatol. 1996, 36: 684-9.

5.       Derlin J. i wsp.: Knee disease in 766 early arthritis patients relevance to outcome and pathogenesis. Arthritis and Rheum. 1997, (supp4)D: 183.

6.       Dugawson C.E. i wsp.: Evaluation of the 1987 revised criteria for rheumatoid arthritis in a cohort a newly diagnostic female patients: Arthritis and Rheum. 1990, 33: 1042-6.

7.       Emery P.: The optimal management of early rheumatoid arthritis the key to preventing disability. Brit. J. Rheumatol. 1994, 33: 765-8.

8.       Emery P., Symmons D.P.M.: What is early rheumatoid arthritis?, definition and diagnosis; Baillieres Clinical Rheumatology 1997, 1: 13-26.

9.       Gongh A. i wsp.: Genetic typing of patients with in inflammatory arthritis at presentation can be used to predict outcome. Arthritis Rheumatism 1994, 37: 1166-7.

10.    Harrison B.J. i wsp.: Natural remission in inflammatory polyarthritis; issues of definition and prediction. Br.J.Rheumatol. 1983, 12: 33-8.

11.    Harrison B.J. i wsp.: The performance of the 1987 ARA classification criteria for rheumatoid arthritis in a population based cohort of patients with early inflammatory polyarthritis. J.Rheumatol. 1998, 25: 2324-30.

12.    Hassfeld W. i wsp.: Antoantibody to the nuclear antigen RA 33: a marker for early RA. Brit. J. Rheumatol. 1993, 32: 199-203.

13.    Hayem G. iwsp.: Anti-Sa antibody is an accurate diagnostic and prognostic marker in adult rheumatoid arthritis. J.Rheumatol. 1999, 26: 7-16.

14.    Hueber W. i wsp.: Sensitivity and specificity of anti-Sa autoantibodies for rheumatoid arthritis. Rheumatol. 1999, 38: 155-9.

15.    Hulsemann J.L., Zeidler H.: Undifferentiated arthritis in an early synovitis out-patient clinic. Clin.Exp.Rheumatol. 1995, 13: 37-43.

16.    Kim J., Weisman M.: When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to know? Arthritis and Rheum. 2000, 3: 473-84.

17.    Machold K.P. i wsp.: Early arthritis therapy, rationale and current approach. J.Rheumatol. 1998, 25 suppl.: 13-9.

18.    Mustial A. i wsp.: Antineutrophil cytoplasmatic antibodies in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 2000, 43: 1371-7.

19.    Nissila M. i wsp.: Prognostic of inflammatory joint diseases - a 3 year follow-up study. Scand. J.Rheumatol. 1983, 12: 33-8.

20.    Paimela L.i wsp.: Antikeratin antibodies: diagnostic and prognostic markers for early rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1992, 51: 743-6.

21.    Palster B.: Rheumatoid disease and their management. Medical Tribune, Wisbaden 1999.

22.    Panayi G.S. i wsp.: Seronegative and seropositive rheumatoid arthritis: similar diseases. Br.J.Rheumatol. 1987, 26: 172-80.

23.    Ropes M.W. i wsp.: Revision of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Bulletin of the Rheumatic Diseases 1958, 9: 1308-15.

24.    Sebbag M. i wsp.: The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the some rheumatoid arthritis - specific autoantibodies. J.CIin.lnvest. 1995, 95: 2672-9.

25.    Seidle U. i wsp.: HLA-DRB104 subsets are association with increased inflammatory activity in early RA. Br.J.Rheumatol. 1997, 36: 941-4.

26.    Speyer L. i wsp.: Recruitment of patients with early rheumatiod arthritis - the Netherlands experience. J.Rheumatol. 1996, 23, suppl. 44: 84-5.

27.    Tunn E.J., Bacon P.A.: Differentiating persistent from self-limited symetrical synovitis in an early arthritis clinic. Br.J.Rheumatol. 1993, 32: 97-103.

28.    Van der Horst - Bruinsma T.E. i wsp.: Diagnosis and course of early - onset arthritis; results of specjał early arthritis clinic compared to routine patient care. Br.J.Theumatol. 1998, 37: 1084-8.

29.    Vincent C. i wsp.: Anti-perinuclear factor compared with the so-called "antikeratin" antibodies and antibodies to human epidermis filagrin, in the diagnosis of arthritides. Ann.Rheum.Dis. 1999, 58: 42-8.





Autor: Anna Filipowicz-Sosnowska, Małgorzata Przygodzka
Data: 2001-07-26
Źródło: Terapia NR 6 (108), CZERWIEC 2001