Depresja w chorobach reumatycznych
Depression in rheumatic diseases
Summary
Rheumatoid arthritis and different rheumatic diseases can cause the development of exogenous and endogenic depression. Somatic symptoms and signs of both types of depression concurrent with rheumatic diseases can influence their course. Unfortunately, depression and other psychiatric disorders accompanying rheumatic diseases are diagnosed too late or sometimes not at all. Knowledge of this issue can make rheumatologists start to recognize the psychiatric disorder.
Słowa kluczowe: depresja, reumatoidalne zapalenie stawów, depresja maskowana, choroby somatyczne.
Keywords: depression, rheumatoid arthritis, masked depression, somatic diseases.
Dr med. Brygida Kwiatkowska
Klinika Reumatologii Instytut Reumatologiczny w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska
Depresja wg Freuda związana jest z (w pełni lub częściowo) nieświadomym przeżyciem utraty, której towarzyszy regresja tzn. uaktywnienie się sposobu przeżywania charakterystycznego dla wczesnego rozwoju dziecka, kiedy nie istnieje zdolność do rozróżniania pomiędzy "ja" a "nie-ja". W efekcie silne, ambiwalentne uczucia do utraconego obiektu zostają skierowane na siebie.
Obecne badania neurobiologiczne prowadzone są w celu ustalenia biologicznego związku między przeżywaniem niepowodzeń, utraty i przeciwności losu a biologicznymi mechanizmami depresji. Dokonano istotnego postępu w zakresie lepszego poznania zaburzeń układu odpornościowego w mechanizmach patogenetycznych powodujących depresję. Według jednej z aktualnych hipotez do powstania depresji przyczynia się dysfunkcja w zakresie osi "stresowej", którą stanowi układ limbiczny - podwzgórze - przysadka - nadnercza (l.p.p.n.) tzn. niemożność jej prawidłowej regulacji w następstwie sytuacji stresowej. Badania lat 90. wykazują istnienie u chorych na depresję cech patologicznej aktywacji immunologicznej, objawiającej się m.in. obecnością odpowiedzi ostrej fazy ze wzrostem białka C-reaktywnego (CRP), kwaśnej alfa-1-glikoproteiny (AGP), alfa-chymotrypsyny (ACT) wraz ze zmianami struktury tych białek (mikroheterogennością), co jest charakterystyczne dla stanów zapalnych. Inną cechą nieprawidłowej aktywacji immunologicznej jest zwiększenie sekrecji niektórych cytokin prozapalnych, takich jak: interleukina-1 (IL-1) i interleukina-6 (IL-6). Zmianom tym towarzyszą cechy wzmożonej aktywacji l.p.p.n., a więc wzrost sekrecji kortykoliberyny (CRH) oraz hiperkortyzolemia. Interleukina-1 wpływa na czynność osi l.p.p.n. i ma znaczenie w regulacji wielu procesów mózgowych, m.in. takich jak sen i przyjmowanie pokarmów, które w depresji ulegają zaburzeniu.
Wykazanie zmian w układzie odpornościowym u chorych na depresję spowodowało rozpoczęcie badań nad rolą zakażeń wirusowych w indukcji tych zmian. W latach 90. u części chorych na depresję w czasie ostrego epizodu choroby stwierdzono aktywne namnażanie się wirusów i podwyższony poziom przeciwciał głównie przeciw wirusowi Herpes simplex. Nasilenie reakcji ostrej fazy u tych chorych korelowało z wyższym mianem przeciwciał dla tego wirusa. Obok wirusa Herpes simplex wymienia się również wirus Borna (Borna disease virus - BDV). W 1996r. badacze niemieccy izolowali wirusa Borna z komórek krwi obwodowej chorych na depresję w ostrej fazie choroby. Dobre efekty terapeutyczne w leczeniu depresji uzyskano stosując lek przeciwwirusowy (amantadyna) u chorych na depresję i zakażonych wirusem Borna.
Ponieważ niektóre cytokiny (IL-1, IL-6) mogą wywoływać zaburzenia zachowania takie jak w depresji, może do nich dochodzić w czasie podawania cytokin w celach terapeutycznych np. interferonu w leczeniu zakażenia HCV.
U chorych na depresję w chorobach afektywnych dochodzi do aktywacji immunologicznej ze wzrostem poziomu niektórych cytokin prozapalnych, a u chorych z chorobami reumatycznymi, u których dochodzi do wzrostu poziomu tych cytokin w przebiegu choroby podstawowej często obserwuje się objawy depresji. Stąd też efekt terapeutyczny niektórych leków przeciwdepresyjnych może być związany z ich działaniem immunosupresyjnym i przeciwzapalnym.
Przyczyny i objawy depresji
Przyczyny depresji są wieloczynnikowe i ogólnie można je podzielić na:
W zależności od stopnia nasilenia możemy wyróżnić: depresję łagodną (depresja poronna, subdepresja, depresja maskowana), depresję o średnim nasileniu (depresja umiarkowana), depresję o dużym nasileniu (depresja ciężka z objawami psychotycznymi lub bez nich).
Do typowych objawów depresji endogennej należą tzw. objawy pierwotne (osiowe) i wtórne (niespecyficzne).
Do objawów pierwotnych należą:
Często tego typu depresji towarzyszą objawy somatyczne: bóle głowy, karku, wysychanie w jamie ustnej, zaparcia, brak apetytu, ubytek masy ciała.
Depresja maskowana jest trudna do rozpoznania ze względu na to, że jej objawy mogą być maskowane przez dolegliwości fizyczne lub psychopatologiczne. Do najczęstszych objawów należą: zaburzenia snu, zaburzenia lękowe, natręctwa, zmęczenie, bóle głowy, inne dolegliwości bólowe (np. nerwu trójdzielnego, nerwu kulszowego), świąd skóry, przewlekłe dolegliwości żołądkowo-jelitowe, kołatania serca, zespół dławicy piersiowej, nadużywanie alkoholu i/lub leków.
Zaburzenia depresyjne na podłożu somatycznym
Z całej populacji ludzi zdrowych 17% w ciągu życia choruje na depresję. Wśród osób zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu 12-25% chorych cierpi na depresję, z czego 50% ma depresję umiarkowaną lub ciężką.
50-80% chorych hospitalizowanych z chorobami somatycznymi ma objawy psychopatologiczne, zaś 50% pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie ma nie rozpoznaną chorobę somatyczną.
Do powstania zaburzeń psychicznych u chorych na choroby somatyczne (również reumatyczne) przyczynia się wiele czynników m.in.: indywidualna predyspozycja (czynniki genetyczne, nabyte zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, rozwój osobowości), sytuacja zewnętrzna (czynniki psychospołeczne, sytuacja stresorodna), stres fizyczny (wszystkie czynniki somatogenne). Zaburzenia psychiczne mogą nie tylko maskować przebieg choroby somatycznej i wpływać na jej przebieg, ale również wyprzedzać objawy fizykalne tej choroby. W wirusowym zapaleniu wątroby typu C objawy depresji mogą wyprzedzać objawy fizykalne tej choroby.
Zaburzenia depresyjne w chorobach somatycznych są najczęstszą grupą zaburzeń, a ich częstość może dochodzić do 70%. Przyczyny somatyczne mogące wywołać depresję to: zaburzenia hormonalne (nadczynność i niedoczynność kory nadnerczy, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zaburzenia hormonalne związane z miesiączkowaniem, okres poporodowy, menopauza), choroby układu krążenia (choroba wieńcowa, zawał serca, niewydolność krążenia), choroby infekcyjne (grypa, wirusowe zapalenie płuc, wirusowe zapalenie wątroby, mononukleoza zakaźna, gruźlica, półpasiec), choroby reumatyczne (LED, rzs, spondyloartropatie i inne), leki i hormony (kortykosteroidy, środki antykoncepcyjne, leki hipotensyjne - rezerpina, α-metyldopa, leki przeciwnowotworowe - cykloseryna, winblastyna, winkrystyna, metale ciężkie - tal, rtęć), choroby nowotworowe (rak głowy trzustki), niedobory pokarmowe i awitaminozy (przede wszystkim niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego).
Zaburzenia depresyjne w chorobach reumatycznych
Do rozwoju depresji w chorobach reumatycznych może przyczyniać się wiele czynników, w tym również choroby współistniejące, takie jak niedoczynność lub nadczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznej choroby tarczycy, często występującej w chorobach reumatycznych, dość często wykrywane ostatnio zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C, a także przewlekła sterydoterapia czy zaburzenia hormonalne okresu około menopauzalnego.
W przewlekłych zespołach bólowych towarzyszących chorobom reumatycznym depresja występuje u 60 do 80% chorych.
Choroby reumatyczne (podobnie jak inne, wcześniej wymienione choroby somatyczne) mogą być czynnikiem wyzwalającym depresję endogenną lub same stanowić bezpośrednią przyczynę depresji.
W toczniu rumieniowatym układowym z powodu zajęcia OUN i/lub sterydoterapii może rozwinąć się depresja, ostre reakcje egzogenne typu Banhoeffera, rzadziej psychoza schizofrenoidalna. W twardzinie układowej, częściej u kobiet, mogą występować zaburzenia psychiczne o obrazie podobnym do schizofrenii paranoidalnej z zaburzeniami myślenia, urojeniami paranoidalnymi i niedostosowaniem emocjonalnym. Zaburzenia psychiczne podobne do schozofrenii opisano również w zespole Sjögrena, których nie zaobserwowano jak dotąd w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Depresja w chorobach reumatycznych może wystąpić jako schorzenie pierwotne, w przebiegu choroby afektywnej jedno- lub dwubiegunowej, w której choroba reumatyczna jest czynnikiem wyzwalającym, zaburzenie wtórne do choroby reumatycznej, jej terapii lub zaburzeń lękowych i adaptacyjnych (związanych z przystosowaniem do istotnych zmian życiowych), czy utraty pracy (postępująca niesprawność i absencja chorobowa).
Rozpoznanie depresji
Rozpoznanie depresji powinno być jak najwcześniejsze i opierać się na objawach klinicznych oraz testach przesiewowych, które może stosować lekarz reumatolog w codziennej praktyce.
Zgodnie z literaturą rekomendowana jest skala depresji Becka, którą wypełnia pacjent. Pozwala ona wstępnie ocenić stan psychiczny pacjenta i skierować chorego do psychiatry w celu ustalenia dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
Skala depresji Becka
Wypełniana przez pacjenta. Należy zaznaczyć jakiego okresu dotyczy: a) ostatniej doby, b) ostatniego tygodnia, c) minionego miesiąca.
W każdym punkcie na arkuszu należy zakreślić tylko jedną odpowiedź.
A.
1. Nie jestem smutna ani przygnębiona
2. Odczuwam często smutek, przygnębienie
3. Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę się uwolnić od tych przeżyć
4. Jestem stale tak smutna i nieszczęśliwa, że jest to nie do wytrzymania
B.
5. Nie przejmuję się zbytnio przyszłością
6. Często martwię się o przyszłość
7. Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka
8. Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni
C.
9. Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań
10. Sądzę, że czynię więcej zaniedbań niż inni
11. Kiedy spoglądam na to co robiłam, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań
12. Jestem zupełnie niewydolna i wszystko robię źle
D.
13. To co robię sprawia mi przyjemność
14. Nie cieszy mnie to co robię
15. Nic mi teraz nie daje pełnego zadowolenia
16. Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności i wszystko mnie nuży
E.
17. Nie czuję się winna ani wobec siebie, ani wobec innych
18. Dość często miewam wyrzuty sumienia
19. Często czuję, że zawiniłam
20. Stale czuję się winna
F.
21. Sądzę, że nie zasługuję na karę
22. Sądzę, że zasługuję na karę
23. Spodziewam się ukarania
24. Wiem, że jestem karana (ukarana)
G.
25. Jestem z siebie zadowolona
26. Nie jestem z siebie zadowolona
27. Czuję do siebie niechęć
28. Nienawidzę siebie
H.
29. Nie czuję się gorsza od innych
30. Zarzucam sobie, że jestem nieudolna i popełniam błędy
31. Stale potępiam siebie za popełnione błędy
32. Winię siebie za wszystko zło, które istnieje
I.
33. Nie myślę o odebraniu sobie życia
34. Myślę o samobójstwie - ale nie mogłabym tego dokonać
35. Pragnę odebrać sobie życie
36. Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność
J.
37. Nie płaczę częściej niż zwykle
38. Płaczę częściej niż dawniej
39. Ciągle chce mi się płakać
40. Chciałabym płakać, lecz nie jestem w stanie
K.
41. Nie jestem bardziej podenerwowana niż dawniej
42. Jestem bardziej nerwowa i przykra niż dawniej
43. Jestem stale zdenerwowana i rozdrażniona
44. Wszystko co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne
L.
45. Ludzie interesują mnie jak dawniej
46. Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej
47. Utraciłam większość zainteresowań innymi ludźmi
48. Utraciłam wszelkie zainteresowania innymi ludźmi
M.
49. Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej
50. Częściej niż kiedykolwiek odwlekam podjęcie decyzji
51. Mam dużo trudności z podjęciem decyzji
52. Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji
N.
53. Sądzę, że wyglądam nie gorzej niż dawniej
54. Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie
55. Czuję, że wyglądam coraz gorzej
56. Jestem przekonana, że wyglądam okropnie i odpychająco
O.
57. Mogę pracować jak dawniej
58. Z trudem rozpoczynam każdą czynność
59. Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek
60. Nie jestem w stanie nic zrobić
P.
61. Sypiam dobrze, jak zwykle
62. Sypiam gorzej niż dawniej
63. Budzę się 1-2 godzin za wcześnie i trudno jest mi usnąć
64. Budzę się kilka godzin za wcześnie i nie mogę usnąć
Q.
65. Nie męczę się bardziej niż dawniej
66. Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio
67. Męczę się wszystkim co robię
68. Jestem zbyt zmęczona, aby cokolwiek robić
R.
69. Apetyt mam nie gorszy niż dawniej
70. Mam trochę gorszy apetyt
71. Apetyt mam wyraźnie gorszy
72. Nie mam w ogóle apetytu
S.
73. Nie tracę na wadze ciała (w okresie ostatniego miesiąca)
74.
Straciłam na wadze więcej niż
75.
Straciłam na wadze więcej niż
76.
Straciłam na wadze więcej niż
Jadam specjalnie mniej, aby stracić na wadze: 1. Tak, 2. Nie
T.
77. Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze
78. Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcie, bóle
79. Stan mego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę
80. Tak bardzo się martwię o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć
U.
81. Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom
82. Jestem mniej zainteresowana sprawami płci (seksu)
83. Problemy płciowe wyraźnie mniej mnie interesują
84. Utraciłam wszelkie zainteresowania sprawami seksu
Interpretacja wyników:
0-9 punktów brak depresji
10-15 punktów obniżenie nastroju
16 i więcej depresja
Wskazana jest konsultacja psychiatry nie tylko w przypadku stwierdzenia obniżonego nastroju lub depresji, ale również w przypadku gdy mimo niskiej punktacji stwierdzamy u chorego objawy mogące sugerować depresję.
Leczenie depresji w chorobach reumatycznych
Leczeniem depresji powinien zajmować się psychiatra z psychologiem współpracując z reumatologiem, gdyż tylko kompleksowa terapia (psychoterapia, leczenie farmakologiczne, zmniejszenie bólu i poprawa sprawności chorego) może dać dobre efekty. Leczenie depresji w chorobach reumatycznych obejmuje: leczenie farmakologiczne, psychoterapię, leczenie współistniejącej choroby somatycznej (reumatycznej lub innych schorzeń współistniejących np. niedoczynności tarczycy).
W leczeniu farmakologicznym depresji wybranym dla każdego pacjenta przez psychiatrę stosuje się:
Psychoterapia ma działanie wspomagające leczenie farmakologiczne i powinna być prowadzona przez cały okres choroby, co często zapobiega nawrotom depresji.
Rolą reumatologa jest rozpoznanie depresji i uświadomienie pacjenta o konieczności leczenia psychiatrycznego.
Piśmiennictwo:
1. Beck A.T i wsp.: An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry 1961, 4: 561-571.
2. Katon W., Sullivan M.D.: Depression and Chronic Medical Illness. Clin. Psychiat. 1999, 51: 6.
3. Kendall P.C. i wsp.: Issue and Recommendations Regarding Use of Beck Depression Inventory. Cognit. Ther. Resear. 1987, 3: 289-299,
4. Newman S., Mulligan K.: The psychology of rheumatic diseases. Baill. Clinic. Rheumatol. 2000, 4: 773-786.
5. Parnowski T., Jernajczyk W.: Inwentarz Depresji Becka w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne (ocena pilotażowa), Psychiatr. Pol. 1977, 11: 417-425.
6. Pużyński S.: Choroby afektywne nawracające. Psychiatria 2002, 2: 352-354.
7. Pużyński S.: Zaburzenia depresyjne w praktyce ogólnolekarskiej. Lęk i depresja 1999, 4: 81-104.
8. Pużyński S., Wciórka J.: Narzędzia oceny stanu psychicznego. Psychiatria 2002, 1: 511- 513.
9. Rajewska J.: Zaburzenia psychiczne spowodowane schorzeniami somatycznym. Psychiatria 2002, 2: 135-156.
10. Rybakowski J.: Neuroimmunologia zaburzeń psychicznych. Psychiatria 2002, 1: 204-208.
Autor:
Brygida Kwiatkowska
Data: 2004-02-01
Źródło: Terapia NR 10
(143), PAŹDZIERNIK 2003
|